மின்னணு சுகாதார பதிவு (EHR) நோயாளியின் பதிவுகளை ஆவணப்படுத்தி, சேமிப்பு, பயன்பாடு மற்றும் பகிர்வு மூலம் நோயாளி கவனிப்பை திறம்பட நிர்வகிக்க சுகாதார சேவைகளை வழங்க உதவுகிறது. மின்னணு சுகாதார பதிவின் எழுச்சிக்கு முன், மருத்துவர்கள் SOAP வடிவமைப்பை ஆவணங்களின் துல்லியமான வழிமுறையாகப் பயன்படுத்தினர்.
1 -
மின்னணு சுகாதார பதிவுஒரு மருத்துவப் பதிவு நோயாளியின் மருத்துவ வரலாறு மற்றும் கவனிப்பு பற்றிய முறையான ஆவணங்கள் ஆகும். இது வழக்கமாக அடையாளம் காணப்பட்ட தகவல்கள், சுகாதார வரலாறு, மருத்துவ பரிசோதனை கண்டுபிடிப்புகள் மற்றும் பில்லிங் தகவல் அடங்கிய நோயாளியின் பாதுகாக்கப்பட்ட சுகாதார தகவல் (PHI) உள்ளது. ஒரு பொதுவான மருத்துவ பதிவு இதில் அடங்கும்:
- நோயாளி புள்ளிவிவரங்கள்
- நிதி தகவல்
- ஒப்புதல் மற்றும் அங்கீகார வடிவங்கள்
- சிகிச்சை வரலாறு
- முன்னேற்றம் குறிப்புகள்
- மருத்துவர் ஆணைகள் மற்றும் மருந்துகள்
- ஆலோசனைகள் தான்
- லேப் அறிக்கைகள்
- கதிரியக்க அறிக்கை
- நர்சிங் குறிப்புகள்
- மருந்து பட்டியல்
- தனியுரிமை நடைமுறைகள் பற்றிய HIPAA அறிவிப்பு
SOAP வடிவமைப்பைப் பயன்படுத்தும் மருத்துவ பதிவின் பகுதியானது முன்னேற்ற குறிப்புகள் பிரிவு. SOAP குறிக்கோள், குறிக்கோள், மதிப்பீடு, திட்டம். பாரம்பரிய மருத்துவ பதிவுகளுடன் பயன்படுத்தப்படுவது போலவே SOAP வடிவமைப்பும் மின்னணு சுகாதார பதிவோடு பயன்படுத்தப்படலாம்.
2 -
எஸ்எஸ்
நோயாளி சிந்தனைகள் மற்றும் உணர்வுகளை அவர் அல்லது அவற்றின் ஆரோக்கியம் அல்லது சிகிச்சைத் திட்டத்தின் நிலையை எப்படிக் கருதுகிறார் என்பதைப் பொறுத்து சம்பந்தப்பட்ட குறிப்புகள். சிகிச்சைத் திட்டங்கள் அல்லது நடப்பு நோய்கள் குறித்த கேள்விகளுக்கு நோயாளியின் பதில்களை அடிப்படையாகக் கொண்டு இந்த தகவல் ஆவணப்படுத்தப்பட வேண்டும்.
பொருள் சம்பந்தமான தகவல்கள் இதில் அடங்கும்:
- கடந்த மருத்துவ வரலாறு
- தற்போதைய நோய்களின் வரலாறு
- அறிகுறிகளின் மதிப்பாய்வு
- சமூக வரலாறு
- குடும்ப வரலாறு
3 -
ஓ குறிக்கோள்ஓ குறிக்கோள்
நோயாளியின் முக்கிய அறிகுறிகள், உடல் பரிசோதனை, மற்றும் ஆய்வகங்களின் முடிவுகள், எக்ஸ் கதிர்கள் மற்றும் நோயாளி விஜயத்தின் போது நிகழ்த்தப்பட்ட பிற சோதனைகள் ஆகியவற்றின் நோக்கம் குறிப்புகள்.
குறிக்கோள் தகவல் அடங்கும்:
- வெப்பநிலை, இரத்த அழுத்தம், துடிப்பு, மற்றும் சுவாசம்
- பொது தோற்றம்
- உட்புற உறுப்புகள், உட்புகுதிகள், மற்றும் தசைக்கூட்டு நிலைமைகள்
- நரம்பியல் மற்றும் மனநல நிலைமைகள்
- சிறப்பு அடிப்படையில் பிற தகவல்
4 -
மதிப்பீடு செய்ய வேண்டியதுமதிப்பீடு செய்ய வேண்டியது
மதிப்பீட்டு குறிப்புகள் நோயாளியின் உடல்நிலை, வாழ்க்கைமுறை, அல்லது நோய் கண்டறிதல் ஆகியவற்றின் விளைவாக, அகநிலை மற்றும் புறநிலை தகவலை ஒன்றாக ஒருங்கிணைக்கின்றன. மருத்துவரின் கண்ணோட்டத்திலிருந்து கடைசி விஜயத்திலிருந்து நோயாளியின் முன்னேற்றத்தை மதிப்பீடு உள்ளடக்கியது.
மதிப்பீட்டு தகவல் அடங்கும்:
- முக்கிய அறிகுறிகள் மற்றும் நோய் கண்டறிதல்
- நோயாளி முன்னேற்றம்
- வேறுபட்ட நோயறிதல்
- நோயாளி மற்றும் நிலை பற்றிய அடிப்படை விளக்கம் வழங்கப்பட்டது
5 -
பி திட்டம்பி திட்டம்
மதிப்பீட்டு குறிப்புகளின் விளைவாக செயல்பாட்டுக்கான செயலுக்கான திட்டக் குறிப்புகள். நோயாளிக்கு சிகிச்சையளிப்பதற்காக அல்லது நோயாளிக்கு சிகிச்சையளிப்பதற்காக நோயாளிக்கு செய்ய அல்லது செய்யும்படி மருத்துவர் திட்டமிடுகிறாரோ அந்த திட்டம் குறிப்புகள் அடங்கும். இது நோயாளிக்கு வழங்கப்பட்ட பல்வேறு வகையான சேவைகளுக்கான மருத்துவ உத்தரவின் ஆவணங்களை உள்ளடக்குகிறது.
திட்டத்தின் தகவல் அடங்கும்:
- ஆய்வக சோதனை
- கதிரியக்க சேவைகள்
- நடைமுறைகள்
- பரிந்துரை தகவல்கள்
- மருந்துகள் அல்லது OTC மருந்துகள்
- நோயாளி கல்வி
- பிற சோதனை
6 -
மருத்துவ பிழைகள் தடுப்பதற்கு SOAP ஐப் பயன்படுத்துதல்மருத்துவப் பிழைகள் மருத்துவ அலுவலகத்தில் ஏன் பல காரணங்கள் உள்ளன? பெரும்பாலான நடைமுறைகள் ஒரு முறைமை அல்லது பிழைகள் தடுக்கும் ஒரு அமைப்பு இருக்க வேண்டும், ஆனால் மோசமான தொடர்பு என்பது ஒரு முறைமையில் இருக்கும் போது மருத்துவ பிழைகளை ஏற்படுத்தும் எண் 1 ஆகும். மருத்துவ அலுவலக ஊழியர்கள், செவிலியர்கள் மற்றும் மருத்துவர்கள் நோயாளிகளின் நிகழ்வுகளை தொடர்பு கொள்ள சிறந்த வழி ஆவணங்கள் முக்கியத்துவத்தை புரிந்து கொள்ள வேண்டும்.
ஆவணங்கள் அறிகுறிகள், நோய் கண்டறிதல், பராமரிப்பு, சிகிச்சைகள் மற்றும் மருந்துகள் ஆகியவற்றை உள்ளடக்கியது மட்டுமல்லாமல், உடல்நலம் மற்றும் பாதுகாப்பு தொடர்பான பிரச்சனைகள் மற்றும் ஆபத்துகள் அனைத்தும் மருத்துவப் பிழைகள் தடுக்கும் திறன் வாய்ந்தவை. முன்னர் தவறுகள் மற்றும் நோயாளியின் கவலைகளையும் ஆவணப்படுத்தவும் நினைவில் கொள்ளுங்கள். அனைத்து பிழைகள் தவிர்க்கப்பட வேண்டியவை அல்ல, ஆனால் தகவல் துல்லியமாக ஆவணப்படுத்தப்படும் போது, சுகாதார மருத்துவ நிபுணர்கள் ஒரு மோசமான மருத்துவ நிகழ்வு ஏற்படுவதற்கு முன்னர் தவறுகளை அடையாளம் காணவும் சரிசெய்யவும் முடியும்.
முழுமையடையாத அல்லது தவறான நோயாளியின் பதிவுகள் மற்றும் தகவல் தொடர்பு முறிவுகள் மருத்துவ அலுவலகத்திற்கும் அதன் நோயாளிகளுக்கும் கடுமையான விளைவுகளை ஏற்படுத்தும். தொடர்பு கொள்ளாத தகவலின் ஒரு முக்கிய பகுதியானது பேரழிவு விளைவை ஏற்படுத்தலாம். சில அபாயங்கள் தவிர்க்க முடியாதவையாக இருந்தாலும், நோயாளிகளுக்கு சிறந்த விளைவுகளை ஏற்படுத்தலாம், மேலும் மருத்துவ அலுவலகத்தின் ஒட்டுமொத்த வெற்றிகளும் ஏற்படலாம்.