காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ஒரு செலவு-சேமிப்பு நடவடிக்கையாக டைடர் நெட்வொர்க்குகளை அறிமுகப்படுத்தியுள்ளனர்
தனியார் ஆரோக்கிய காப்புறுதி திட்டங்களை வழங்குவதற்கான நெட்வொர்க்குகள் இருப்பதாக நம்மில் பெரும்பாலோர் கருதுகின்றனர். காப்புறுதி வழங்குநர்கள் குறிப்பிட்ட மருத்துவர்கள் மற்றும் மருத்துவமனைகள் ஆகியோருடன் ஒரு வழங்குநர் வலையமைப்பை உருவாக்குவதற்கான ஒப்பந்தங்களைப் பேச்சுவார்த்தை நடத்துகின்றனர், மற்றும் பாலிசிதாரர்கள் பொதுவாக பிணைய வழங்குநர்களிடமிருந்து பாதுகாப்பு பெற வேண்டும் (மருத்துவ மற்றும் மருத்துவ உதவி போன்ற பொது திட்டங்களை வழங்குகின்றன, பெரும்பாலான வழங்குநர்கள் மெடிகேர் உடன் பங்கேற்கின்றனர், பல மருத்துவ ஏற்று, மருத்துவர்கள் பெரும்பாலான மருத்துவ எடுக்க வேண்டும்).
பிபிஓக்கள் பொதுவாக நோயாளிகள் நெட்வொர்க்குக்கு வெளியே வழங்குநர்களைப் பார்க்க அனுமதிக்கின்றன, ஆனால் நெட்வொர்க் பராமரிப்புக்கான வரம்புகளை விட அதிகபட்சமாக வெளியேற்றப்பட்ட பாக்கெட் அதிகமானது. பிபிஓக்கள் பொதுவாக நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியில் பெறப்பட்ட பாதுகாப்புக்கு வெளியே அதிகபட்சமாக இரண்டு மடங்கு அதிகபட்சம் இரு மடங்கு ஆகும், ஆனால் PPO களுக்கு அவுட்-ஆஃப்-நெட்வொர்க் அக்கௌண்டிற்கு வரம்பில்லாத பாக்கெட் அதிகபட்சம் (மேலும், , செலவுகளின் உங்கள் பகுதியை நீங்கள் எவ்வளவு செலுத்த வேண்டும் என்பதில் எந்த தொப்பியும் இருக்காது).
HMOs மற்றும் EPO கள் பொதுவாக நோயாளிகளுக்கு நெட்வொர்க் வழங்குநர்களைப் பயன்படுத்த வேண்டும் மற்றும் அது அவசரகாலமாக இல்லாவிட்டால், அனைத்து நெட்வொர்க்குகளையும் வெளியேற்றாதீர்கள்.
டைடர் நெட்வொர்க்ஸ்
2015 ஆம் ஆண்டின் இலையுதிர் காலத்தில் நெடுஞ்சாலை நெட்வொர்க்குகள் தேசிய கவனத்தை ஈர்த்தது, ஹாரிஸன் ப்ளூ க்ராஸ் ப்ளூ ஷீல்டு நியூ ஜெர்ஸியில் நெட்வொர்க் ஓம்னியா திட்டங்களைத் துவக்கியது. இல்லினாய்ஸில், லிங்கன் உடல்நலம் (ஏ.சி.ஏ-உருவாக்கிய CO-OP), டைடர் நெட்வொர்க்குகளைப் பயன்படுத்துகிறது, மேலும் பல பகுதிகளிலும் தனிப்பட்ட மற்றும் குழு சந்தைகளில் அவை கிடைக்கின்றன.
அத்தியாவசியமாக, நெடுவரிசை நெட்வொர்க்குகள் உடல் நல காப்பீட்டு கேரியர்கள் தங்கள் ஒட்டுமொத்த நெட்வொர்க் ஒப்பீட்டளவில் பெரிய அளவில் வைத்திருக்க அனுமதிக்கின்றன, அதே நேரத்தில் பெரும்பாலான உறுப்பினர்களை மிகவும் சிறிய பிணையத்துடன் கட்டுப்படுத்துகிறது - ஆனால் தெரிவு உறுப்பினர் வரை இருக்கும்.
ஒரு நெட்வொர்க் அடுக்குடன், உறுப்பினர்கள் மேல் நெட்வொர்க் வரிசையில் ஒரு வழங்குநரைக் காணும் போது, குறைவான பாக்கெட் செலவுகள் செலுத்தப்படுகின்றன.
அவர்கள் குறைந்த நெட்வொர்க் அடுக்கு வழங்குநர்கள் பார்க்க இலவசம், ஆனால் அவர்கள் என்றால் அவர்கள் வெளியே பாக்கெட் செலவுகள் இன்னும் செலுத்த வேண்டும்.
நோயாளி நெட்வொர்க்கில் உள்ள ஒரு வழங்குநரைப் பார்க்க முடிந்தால், மேல் அடுக்குகளில் இல்லை என்றால், ஏ.சி.ஏ-ன்-பாக்கெட் செலவினங்களின் வரம்பு இன்னும் பொருந்தும். திட்டத்தின் நெட்வொர்க்கில் வழங்குபவர் நீண்ட காலம் வரை, அத்தியாவசிய சுகாதார நலன்களுக்கான நோயாளி செலவுகள் ஏசிஏ (2016 க்கு, ஒரு தனி நபருக்கு $ 6,850, ஒரு குடும்பத்திற்கு $ 13,700, 2017 க்குள்) , இது ஒரு நபருக்கு $ 7,150 மற்றும் ஒரு குடும்பத்திற்கு $ 14,300 ஆக அதிகரித்தது ).
நெட்வொர்க்கின் மேல் அடுக்கு வழங்குநர்களிடமிருந்து பெறப்பட்ட சேவைகளுக்கு, அதேபோல், நியூ ஜெர்ஸியிலுள்ள ஹாரிசன் ப்ளூ க்ராஸ் ப்ளூ ஷீல்டில் இருந்து ஒரு எடுத்துக்காட்டு - அதேபோல் நோயாளிகளுக்கு டயர் ஒன்று அல்லது அடுக்கு இரண்டு வழங்குநர்களைப் பயன்படுத்துவதா, ஆண்டு வெளியே பாக்கெட் அதிகபட்சம் அதே உள்ளது).
ஆனால் ஒரு உயர்மட்ட சேவை வழங்குநர்களை தேர்வு செய்யும் நோயாளிகள் ஒவ்வொரு முறையும் பார்த்துக் கொள்ளப்படுவார்கள் (உதாரணமாக, $ 30 க்கு பதிலாக மருத்துவரைக் காண ஒரு $ 15 மூட்டு அல்லது ஒரு டாக்டர் பார்க்க ஒரு copay பதிலாக ஒரு மருத்துவர் பார்க்க வேண்டும் விலக்கு மற்றும் coinsurance செலுத்த, அல்லது ஒரு $ 2,500 விலக்கு பதிலாக விலக்கு). வருடந்தோறும் திட்டத்தின் வெளியே செல்லக்கூடிய பாக்கெட் அதிகபட்சம் சந்திப்பதில்லை என்று நோயாளிகளுக்கு, நெட்வொர்க்கின் உயர்மட்டத்தில் மருத்துவர்கள் மற்றும் மருத்துவமனைகளைப் பயன்படுத்த ஒரு குறிப்பிடத்தக்க ஊக்குவிப்பு உள்ளது.
டைடர் நெட்வொர்க்குகள் புதியவை அல்ல
நெடுவரிசை நெட்வொர்க்குகள் புதியவை அல்ல - அவை ஏசிஏவை முன்வைக்கின்றன மற்றும் நீண்டகால செலவினங்களை எதிர்த்துப் போராடுவதற்கு நீண்டகாலமாக மூலோபாயங்கள் சுகாதார திட்டங்களில் பயன்படுத்தப்பட்டுள்ளன. ஹாரிஸன் BCBS இன் Omnia திட்டம் நியூ ஜெர்சியில் 2015 இல் ஒப்பிடக்கூடிய Horizon திட்டங்களை விட 15% குறைவாக உள்ளது, அது ஒரு நெட்வொர்க் பயன்படுத்துவதில்லை. வியக்கத்தக்க வகையில், நெடுஞ்சாலை நெட்வொர்க் திட்டங்களில் குறைந்த கட்டணங்கள் நுகர்வோர் மற்றும் முதலாளிகளுக்கு கவர்ச்சிகரமானவை.
அடுக்குகளை தீர்மானித்தல்
மருத்துவர்கள் மற்றும் மருத்துவமனைகள் எந்த வரிசையில் முடிவடையும் என்பதை தீர்மானிக்க சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பல்வேறு அளவீடுகள் பயன்படுத்தலாம். பொதுவாக, தரம் மற்றும் செலவு செயல்திறன் மதிப்பீடுகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன, இருப்பினும் உயர்மட்ட அளவிலான வழங்குநர்கள் சுகாதார காப்பீட்டாளரிடமிருந்து குறைந்த அளவிலான திருப்பிச் செலுத்தும் விகிதங்களை ஏற்றுக்கொள்வதாக ஒப்புக்கொள்கிறார்கள், ஆனால் உண்மையில் அவர்கள் உயர்நிலை நோயாளி அளவை ஒரு உயர் அடுக்கு வழங்குனராக ஏற்றுக்கொள்வார்கள் என்ற உண்மையை வர்த்தகம் செய்கின்றனர்.
ஆனால் மருத்துவர்கள் மற்றும் மருத்துவமனைகள் எந்த நேரத்திலும் உயர்மட்ட உயர்மட்டத்தில் முடிவடையும் என்பதை தீர்மானிக்க மெட்ரிக்ஸ் கேரியர்கள் பயன்படுத்துவது தெளிவற்றதாக இருக்கும்போது அது சர்ச்சைக்குரியதாக இருக்கலாம். நியூ ஜெர்ஸியில், சட்டமியற்றுபவர்கள் ஈடுபட்டுள்ளனர், மேலும் நெட்வொர்க்குகள் மற்றும் வெளிப்படைத்தன்மையை உரையாற்றுவதற்கு பல வழங்குநர்கள் அறிமுகப்படுத்தப்பட்டுள்ளனர். ஹாரிசன் BCBS இன் Omnia நெட்வொர்க் வடிவமைப்பு கீழ் மாநில மருத்துவமனைகளில் பாதி அடுக்கு 2 (அதாவது, விரும்பாத அடுக்கு) முடிவடைந்தது, மற்றும் அவர்கள் அதை பற்றி மகிழ்ச்சியுடன் மகிழ்ச்சியடைகிறோம்.
குறைபாடுள்ள நோயாளி அளவு (நோயாளிகளுக்கு குறைந்த தொகையான பாக்கெட்டை செலவினங்களைப் பெறுவதற்காக நோயாளிகள் ஒரு மருத்துவமனைக்குத் தேர்வு செய்யப்படுவதால்) நிதி சார்பான இழப்பீடுகளால் பாதிக்கப்படக்கூடாது என்று சட்டமியற்றுபவர்கள் மற்றும் நுகர்வோர் ஆலோசகர்கள் கவலைப்படுகின்றனர். அந்த அடுக்கு 2 மருத்துவமனைகளுக்கு அருகே வசிக்கும் நுகர்வோருக்கு காயம் ஏற்படலாம் - குறிப்பாக மருத்துவமனையில் உள்ளவர்கள் "பாதுகாப்பு நிகர" மருத்துவமனைகளாக உள்ளனர், பொதுவாக குறைந்த வருமானம் மற்றும் காப்பீடு இல்லாத நோயாளிகளின் கணிசமான அளவைக் காணலாம்.