என்ன சேர்க்கப்பட்டுள்ளது
ஒரு மருத்துவப் பதிவு நோயாளியின் மருத்துவ வரலாறு மற்றும் கவனிப்பு பற்றிய முறையான ஆவணங்கள் ஆகும். இது வழக்கமாக நோயறிதல் தகவல், சுகாதார வரலாறு, மருத்துவ பரிசோதனை கண்டுபிடிப்புகள் மற்றும் பில்லிங் தகவல் அடங்கிய நோயாளியின் உடல்நலம் தகவல் (PHI) உள்ளது.
மருத்துவ பதிவேடுகள் பாரம்பரியமாக காகித வடிவத்தில் வைக்கப்பட்டுள்ளன, பிரிவுகளை பிரிக்கும் தாவல்களுடன். அச்சிடப்பட்ட அறிக்கைகள் உருவாக்கப்பட்டதால், அவை சரியான தாவலுக்கு நகர்த்தப்பட்டன. மின்னணு நோயாளியின் பதிவின் வருகையுடன், இந்த பிரிவுகள் இன்னமும் காணப்படலாம், ஆனால் மின்னணு பதிவில் உள்ள தாவல்கள் அல்லது மெனுக்கள்.
நோயாளியின் புள்ளிவிவரங்கள்
முகம் தாள், பதிவு படிவம் :
- நோயாளி பெயர்
- முகவரி மற்றும் தொலைபேசி எண்கள் (வீடு மற்றும் மொபைல்)
- மின்னஞ்சல் முகவரி
- செக்ஸ், வயது, பிறந்த நாள், மற்றும் ரேஸ் (இனவாதம்)
- தொழில் மற்றும் முதலாளியின் பெயர், முகவரி மற்றும் தொலைபேசி எண்
- மனைவி பெயர் மற்றும் தொடர்புத் தகவல்
- அவசர தொடர்பு தகவலின் விஷயத்தில்
நிதி தகவல்
- காப்பீடு செலுத்துபவர் பெயர், முகவரி மற்றும் தொலைபேசி எண்
- சந்தாதாரர் பெயர்
- கொள்கை எண்
- பொறுப்புக் கட்சி பெயர், முகவரி மற்றும் தொலைபேசி எண்
- பொறுப்பான கட்சி முதலாளி, ஆக்கிரமிப்பு, மற்றும் முதலாளி தொலைபேசி எண்
- காப்பீடு செய்ய நோயாளி உறவு
ஒப்புதல் மற்றும் அங்கீகார படிவங்கள்
சிகிச்சையின் சம்மதம் : வழக்கமான மருத்துவ நடைமுறைகள் மேலே உள்ள எந்தவொரு சிகிச்சையின் போக்கும், முடிந்தவரை அதிகமான தகவல்களை வெளிப்படுத்த வேண்டும், அதனால் நோயாளி அவரது / அவள் கவனிப்பு பற்றிய தகவலை தெரிவிக்கலாம். இந்த தகவலில் பின்வருவனவற்றை உள்ளடக்கியிருக்க வேண்டும்:
- கண்டறிதல் மற்றும் மீட்பு வாய்ப்புகள்
- சிகிச்சை பரிந்துரைக்கப்படுகிறது
- சிகிச்சை சம்பந்தப்பட்ட அபாயங்களும் நன்மைகள்
- எந்த சிகிச்சையும் எடுக்கப்படவில்லை என்றால் அபாயங்கள்
- சிகிச்சை எடுத்து இருந்தால் வெற்றி நிகழ்தகவு
- மீட்பு சவால்கள் மற்றும் நேரம் நீளம்
நன்மைகள் வழங்குதல்: நோயாளி அல்லது உத்தரவாதம் அளிப்பவர், மருத்துவ காப்பீடு, மருத்துவ நடைமுறை அல்லது மருத்துவமனையில் நேரடியாக பணம் செலுத்துவதற்கான சிகிச்சைக்கான அவர்களின் உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு அங்கீகாரம் அளித்துள்ளார்.
தகவல் வெளியீடு: பாதுகாக்கப்பட்ட சுகாதார தகவலை வெளியிட சரியான அங்கீகாரம் உள்ளடக்கியது:
- ஓட்டுநர் உரிமம் போன்ற அடையாள சரிபார்ப்பு.
- பயன்படுத்தப்படும் தகவல் அல்லது வெளிப்படுத்தப்பட வேண்டிய தகவலின் விவரம்.
- தகவலை வெளியிடுவதற்கு அங்கீகரிக்கப்பட்ட நபரின் அல்லது நிறுவனத்தின் பெயர்.
- தகவல் வெளியிடப்படும் நபரின் அல்லது அமைப்பின் பெயர்.
- தகவலை வெளியிட அங்கீகரிக்கப்பட்ட நபர் கையொப்பம்.
சிகிச்சை வரலாறு
- தலைமை புகார்கள்
- நோய் வரலாறு
- முக்கிய அறிகுறிகள்
- உடல் பரிசோதனை
- அறுவை சிகிச்சை வரலாறு
- மகப்பேறியல் வரலாறு
- மருத்துவ ஒவ்வாமைகள்
- குடும்ப வரலாறு
- நோய்த்தடுப்பு வரலாறு
- உடற்பயிற்சி, உணவு, ஆல்கஹால் உட்கொள்ளல், புகைபிடித்தல் மற்றும் போதைப் பயன்பாடு / துஷ்பிரயோகம் போன்ற பழக்கம்
- மேம்பாட்டு வரலாறு
முன்னேற்றம் குறிப்புகள்
முன்னேற்றம் குறிப்புகள் புதிய தகவல் மற்றும் நோயாளி சிகிச்சை போது மாற்றங்கள் அடங்கும். அவர்கள் நோயாளியின் சிகிச்சை குழுவின் அனைத்து உறுப்பினர்களாலும் எழுதப்பட்டனர். முன்னேற்றம் குறிப்புகள் உள்ளிட்ட சில தகவல்கள் பின்வருமாறு:
- நோயாளியின் உடல் மற்றும் மனநிலை பற்றிய கவனிப்பு
- நோயாளியின் நிலைமையில் திடீர் மாற்றம்
- சில இடைவெளியில் முக்கிய அறிகுறிகள்
- உணவு உட்கொள்ளும்
- சிறுநீர்ப்பை மற்றும் குடல் செயல்பாடுகளை
மருத்துவர் ஆணைகள் மற்றும் பரிந்துரைப்புகள்
நோயாளிக்கு சிகிச்சை அளிப்பதற்கான மருத்துவரின் கட்டளைகள், சிகிச்சைக் குழுவின் பிற உறுப்பினர்களுக்கான வழிகாட்டுதல்கள் உட்பட சோதனை, நடைமுறைகள் அல்லது அறுவை சிகிச்சை.
நோயாளிகளுக்கு வீட்டு உபயோகத்திற்காக மருந்துகள் மற்றும் மருத்துவ பொருட்கள் அல்லது உபகரணங்கள் பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.
ஆலோசனைகள் தான்
ஆலோசனை மருத்துவர்கள் இருந்து கண்டுபிடிப்புகள் மற்றும் கருத்துக்கள்.
லேப் அறிக்கைகள்
ஆய்வக சோதனை இருந்து கண்டறிதல் பதிவு.
கதிரியக்க அறிக்கை
கதிரியக்க சோதனை இருந்து கண்டுபிடிப்புகள் பதிவு.
நர்சிங் குறிப்புகள்
செவிலியர்களிடமிருந்து பரிந்துரைக்கப்படும் ஆவணங்கள்:
- நோயாளி மதிப்பீடு
- செயல்முறைகள்
- தலையீடு
- மதிப்பீட்டு
மருந்து பட்டியல்
மருந்து, மருந்து உட்கொள்ளும் முறை மற்றும் அட்டவணை உட்பட பரிந்துரை மற்றும் மருந்து சான்றிதழ்.
தனியுரிமை நடைமுறைகள் பற்றிய HIPAA அறிவிப்பு
HIPAA தனியுரிமை விதி தேவைப்படி, இந்த அறிவிப்பு நோயாளிகளுக்கு அவர்களின் தனியுரிமை உரிமைகள் பற்றி தெரிவிக்கப்பட வேண்டும், இது அவர்களின் பாதுகாக்கப்பட்ட சுகாதார தகவலுடன் (PHI) தொடர்புடையதாகும்.
ஒவ்வொரு மருத்துவ அலுவலகமும் தங்கள் நோயாளிகளுக்கு அவர்களின் தனிப்பட்ட சுகாதார தகவலை தனிப்பட்ட மற்றும் பாதுகாப்பானதாக வைத்துக்கொள்வதற்கு கூட்டாட்சி சட்டத்தால் பொறுப்பாகும். நோயாளியின் பாதுகாக்கப்பட்ட சுகாதார தகவலை அவற்றின் அங்கீகாரமின்றி வெளிப்படுத்தியிருப்பது HIPAA இன் கீழ் தனியுரிமை விதிமுறை மீறல் என்று கருதப்படுகிறது. பெரும்பாலான தனியுரிமை மீறல்கள் தீங்கிழைக்கும் நோக்கம் காரணமாக இல்லை, ஆனால் நிறுவனத்தின் தற்செயலானது தற்செயலாக அல்லது அலட்சியமாக உள்ளது.
- மருத்துவ அலுவலக ஊழியர்களின் இணக்கம் உறுதி செய்ய கொள்கை மற்றும் நடைமுறைகள், உள் தணிக்கை, தற்செயல் திட்டம் மற்றும் பிற பாதுகாப்பு நடவடிக்கைகள் ஆகியவற்றை மேம்படுத்துதல் உட்பட ஒரு முறையான பாதுகாப்பு நிர்வாக செயல்முறையை உருவாக்கவும்.
- அணுகல் அங்கீகரிப்பு, உபகரணங்கள் கட்டுப்பாடு மற்றும் பார்வையாளர்களைக் கையாளுதல் போன்ற கொள்கைகளை உருவாக்குதல்.
- உங்கள் மருத்துவ அலுவலகம் PHI ஐ பாதுகாக்க உதவும் வழிமுறைகளைக் கொண்ட ஆவணங்களை உருவாக்கவும் மற்றும் ஆவணங்களை வழங்கவும் (எடுத்துக்காட்டுக்கு, கணினியை வெளியேற்றுவதற்கு முன்னர் அதை விடுவித்தல்).
- கடவுச்சொற்கள் மற்றும் முள் எண்கள் உள்ளிட்ட தனிப்பட்ட பயனர் அடையாளத்தை நிறுவவும்.