புரோஸ்டேட் புற்றுநோய்க்கான ஒரு சரியான பரிசோதனை, உயர்தர புரோஸ்டேட் புற்றுநோய் கண்டறியப்பட வேண்டும், அதே நேரத்தில் பாதிப்பில்லாத, குறைந்த தரக்கூடாத புற்றுநோய்களின் (க்ளீசன் 6 வகை) நோயைக் கண்டறிவதைத் தவிர்க்க வேண்டும். 2011 ஆம் ஆண்டில், அமெரிக்க தடுப்பு சேவைகள் பணிப் படை (USPSTF) ஆரோக்கியமான ஆண்களுக்கு மேலும் PSA சோதனைக்கு எதிராக பரிந்துரை செய்தது, ஏனெனில் குறைந்த-தரநிலை புற்றுநோய்களுக்கு சிகிச்சை அளிப்பதன் மூலம் பரவலானது.
பிரச்சனை கையில் இருந்ததால், PSA ஸ்கிரீனிங்கை ஊக்கப்படுத்த மட்டுமே அவர்கள் கொண்டு வர முடிந்தது. இருப்பினும், இந்த ஆரம்ப பரிந்துரைகளை மேற்கொண்டதிலிருந்து கடந்த ஐந்து ஆண்டுகளில், அதிகமான ஆய்வுக்குரிய காரணத்திற்கான உண்மையான காரணம் PSA அல்ல, 12-முக்கிய ஊசி போஸ்போசி ஆகும் .
துரதிர்ஷ்டவசமாக, ஒரு 12-முக்கிய ரேண்டம் ஆய்வகம் உயர்ந்த PSA கொண்ட ஆண்கள் தரமான அணுகுமுறை தொடர்ந்து. இருப்பினும், சமீபத்தில் உருவாக்கிய தொழில்நுட்பமானது, ஒரு சீரற்ற ஆய்வகத்தைச் செய்வதற்கு மாற்றாக வழங்குகிறது. பல-அளவுரு எம்ஆர்ஐ (எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ) கொண்ட இமேஜிங் என்பது சீரற்ற ஆய்வகத்திற்கான ஒரு சிறந்த மாற்று ஆகும். எம்.பீ. எம்.ஆர்.ஐ பற்றிய பெரிய விஷயம் என்னவென்றால், புரோஸ்டேட் புற்றுநோய் (Grade 6) என்ற பாதிப்பில்லாத வகை கண்டறிதல் இல்லாமல், உயர் தர ப்ரோஸ்டேட் புற்றுநோயை துல்லியமாக கண்டறிகிறது. இந்த தலைப்பைப் பற்றிய பல புதிய ஆய்வுகள் சான் டியாகோவில் 2016 அமெரிக்க யூரோலயல் அசோசியேஷன் (AUA) கூட்டத்தில் வழங்கப்பட்டன. இந்த கட்டுரை இந்த முக்கியமான ஆய்வை மறுபரிசீலனை செய்கிறது, 3T பல-அளவுள்ள MRI ஐப் பயன்படுத்தி சிறப்பான மையங்களில் ப்ரெஸ்டேட் இமேஜிங் உயர் தர புற்றுநோயைத் துல்லியமாக அடையாளம் காட்டுகிறது மற்றும் சீரற்ற ஆய்வகத்தின் மீது அனுகூலங்களைக் கொண்டுள்ளது.
புரோஸ்டேட் கேன்சர் நோய் கண்டறிதல் சோதனைகள் பின்வருமாறு ஆய்வுகள்
PSA ஸ்கிரீனிங் உடனான முக்கிய பிரச்சனை, இது எப்போதும் 12-முக்கிய சீரற்ற ஆய்வகத்திற்கு நேரடியாக வழிவகுக்கிறது என்பதால், நான் முன்வைக்க விரும்பும் முதல் ஆய்வு சீரற்ற ஆய்வகத்தின் சாத்தியமான ஆபத்துகளுடன் தொடர்புடையது.
டாக்டர் அலாய்னா கார்பென்ஸ் ஆசிரியரான MP53-13 எழுதியது, சீரற்ற ஆய்வகத்தின் பின்னர் ஆண்கள் எப்படி அடிக்கடி மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டனர் என்று பார்த்தார்கள்.
ஜனவரி 2006 மற்றும் டிசம்பர் 2013 க்கு இடையில் ஒன்ராறியோவில் கனடாவில் உள்ள ரேண்டம் ஆய்வகத்தின் 61,910 ஆண்களை மருத்துவமனையின் சேர்க்கை விகிதத்தில் பார்த்தேன். இந்த ஆய்வில், மார்பக விகிதங்கள் மற்றும் மருத்துவமனையின் சேர்க்கை விகிதங்கள் ப்ரெஸ்டேட் ஆய்வகத்திற்குப் பிறகு முதல் 30 நாட்களுக்குள் மதிப்பீடு செய்யப்பட்டது.
ஒரு உயிரியலிலிருந்து இறக்கும் வாய்ப்பு பத்தாயிரத்தில் ஒன்று என்று அவர்கள் கண்டறிந்தனர். உயிர்வாழ்வதற்குப் பிறகு முதல் 30 நாட்களுக்குள் மருத்துவமனையின் சேர்க்கை விகிதம் 3.5% ஆகும். அந்த 3.5 சதவிகிதம், மூன்று-நான்கில் ஒரு நபருக்கு தொற்றுநோய்க்கான சிகிச்சைக்காக அனுமதிக்கப்பட்டனர். இந்த ஆய்வின் ஒரு பக்க குறிப்பாக, டாக்டர் கார்பென்ஸ் மேலும் தெரிவிக்கையில், ஆய்வகங்களின் எண்ணிக்கையை ஒப்பிடுகையில் 30.6 சதவிகிதம் குறைக்கப்பட்டுள்ளன.
AUPA இல் வழங்கப்பட்ட இரண்டு கூடுதலான ஆய்வுகள், USPSTF பரிந்துரைகள் புற்றுநோயின் வகை கண்டறியப்படுவதை எவ்வாறு பாதிக்கின்றன என்பதை மேலும் மேலும் கவனித்தன. இந்த ஆய்வுகள் இருவரும் புற்றுநோயாளிகளால் பரிசோதிக்கப்படுவதற்கு USPSTF அதன் பரிந்துரையை உருவாக்கியதால், புற்றுநோய் மதிப்பீட்டில் கணிசமான அளவு அதிகரித்துள்ளது.
டாக்டர் கார்ல் ஓல்சனின் சுருக்கம் MP39-04 , 2011 ஆம் ஆண்டில் USPSTF பரிந்துரைகள் PSA ஸ்கிரீனிங் போவதற்கு மருத்துவர்கள் பரிந்துரைத்துள்ளன என்று அறிவித்துள்ளன.
ஆண்டு | ஆண்கள் 10 முதல் 10 வரை |
2010 2011 | 14.8% 14.8% |
2013 | 19.7% |
2014 | 25.4% |
தெளிவாக, உயர்தர புரோஸ்டேட் புற்றுநோய் கண்டறியப்பட்ட ஆண்கள் சதவீதம் சீராக அதிகரித்து வருகிறது.
டாக்டர் க்ளென் கஜர்மேன் எழுதியது சுருக்கம் PD09-03 USPSTF பரிந்துரைகளுக்கு முன்பும் அதற்கு பின்பும் கண்டறியப்பட்ட புதிய வழக்குகளின் தர அளவை ஒப்பிடுகையில். 2011 இல் biopsied மற்றும் 2011 ல் biopsied யார் 2513 ஆண்கள் மதிப்பீடு செய்தார். சராசரி Gleason ஸ்கோர் 2011 ல் 6 ல் இருந்து 7 ஆக மாற்றப்பட்டது. உயர் Gleason மதிப்பெண்களை (8-10) கண்டறியப்பட்டது 19 சதவீதம் 2014 ஆய்வகங்கள் மட்டுமே எதிராக 2011 ஆம் ஆண்டில் மீண்டும் உயிரியளவுகள் 9 சதவிகிதம்.
PSA ஸ்கிரீனிங்கிற்கான USPSTF பரிந்துரைகள் PSA ஸ்கிரீனிங் செய்யப்படும் ஆண்களின் எண்ணிக்கையை குறைப்பதாக முந்தைய ஆய்வுகள் சுட்டிக்காட்டுகின்றன.
நிகர விளைவு க்ளிஸன் 6 நோயைக் கண்டறியும் ஒரு குறைப்பு-ஒரு உயிர்வாழ்க்கைக்கு உட்படுத்தப்படும் ஆண்களின் புரோஸ்டேட் புற்றுநோயின் குறைந்த தர வடிவம். இது USPSTF பரிந்துரையின் நோக்கம். 2011 ஆம் ஆண்டில் USPSTF அவர்களின் பரிந்துரைகளைத் திரும்பப் பெற்றபோது, PSA அளவைக் கொண்ட ஆண்களை மதிப்பீடு செய்வதற்காக 12-முக்கிய சீரற்ற ஆய்வகத்தை செய்வதற்கான மாற்றீடு ஏதும் இல்லை. எனவே, குறைந்த தர நோய்க்கு மேற்பட்ட நோயைக் கண்டறியும் தீவிர சிக்கலைக் குறைக்கும் வகையில், USPSTF PSA ஸ்கிரீனிங் முழுவதையும் ஊக்கப்படுத்தி முடிவெடுத்தது.
இதன் அர்த்தம் என்னவென்றால் , 2011 ஆம் ஆண்டில் இந்த பரிந்துரை மீண்டும் பொருந்தியிருக்கலாம். எனினும், இப்போது புதிய தொழில்நுட்பம் ஒரு சீரற்ற ஆய்வகத்தை செய்வதற்கான சாத்தியமான மாற்றீட்டை வழங்குகிறது.
2016 சிறுநீரக கூட்டத்தில் இருந்து அடுத்த ஆறு ஆய்வுகள், பல-அளவுள்ள எம்.ஆர்.ஐ. இலக்கு இலக்கணியால் தொடர்ந்து உயர்-தர ப்ரோஸ்டேட் புற்றுநோயைக் கண்டறிந்து தரம் 6 கண்டறியும் தரத்தை சிக்கனமாக கருதுகிறது.
டாக்டர் யாசுவாஸா நாகனிஷியால் எழுதப்பட்ட சுருக்கம் MP16-17 புரோஸ்டேட் ஒரு 3T பல அளவுரு MRI (MP-MRI) கண்டறிய சந்தேகத்திற்கிடமான புண்கள் ஒரு இலக்கு உயிரியளவில் செய்ய துல்லியம் மதிப்பீடு. ஒரு 14 கோர் ரேண்டன் ஆய்வகத்தின் மூலம் பெறப்பட்ட முடிவுகளுடன் ஒரு இலக்கு திசு ஆய்வு செய்வதன் முடிவுகளை அவர் ஒப்பிட்டார். அவரது ஆய்வில், அவர் பல PSA அளவைக் கொண்ட 202 ஆண்களை பல அளவுரு MRI (MP-MRI) மூலம் மதிப்பீடு செய்தார். Mp-MRI (மேலே உள்ள PI-RADS-3) மூலம் கண்டறியப்பட்ட அனைத்து சந்தேகத்திற்கிடமான புண்கள் இலக்கு வைக்கப்பட்டுள்ளன. "உயர் தர" புற்றுநோய் க்ளிஸன் ஸ்கோர் ≥4 + 3 அல்லது அதிகபட்ச புற்றுநோய் நீளம் ≥5 மிமீ என வரையறுக்கப்பட்டுள்ளது. இலக்கு இலக்கணத்தில் 88 சதவிகித ஆண்கள் கணிசமான புற்றுநோயைக் கண்டறிந்துள்ளனர், 97 சதவிகிதம் பேர் க்ளிஸன் 8 அல்லது அதற்கும் அதிகமான நோயாளிகளாக இருந்தனர்.
சுருக்கம் PD15-08 எழுதியது Drs. பீட்டர் சோயெக் மற்றும் பீட்டர் பிண்டோ ஆகியோர், 1003 ஆண்களில் இலக்காகக் கண்டறியப்பட்ட உயிரித் தாக்கத்தால் உயர் தர நோய்க்கான அடிப்படை காரணங்களை மதிப்பீடு செய்தனர். ஒரு இலக்காகக் கண்டறிந்த ஜீப்ரோன் 7 நோயை ஆண்கள் 11 சதவிகிதத்தில் இழந்துவிட்டதாகவும், 2 சதவிகிதம் அதிகமான க்ளெஸன் 8 அல்லது அதற்கு மேல் வீசியதாகவும் அவர்கள் தெரிவித்தனர். இந்த நோயாளியின் எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ. சித்திரங்களின் மறு ஆய்வு மறுபரிசீலனைச் செய்தால் , அவர்களில் மூன்றில் இரண்டு பங்கு புலனுணர்வு தோல்விக்கு மருத்துவரை தவறவிடாமல் காணலாம். மீதமுள்ள அனைத்து மீதும், மருத்துவர் ஊசி ஆயுள்காலம் செய்துவிட்டு வெறும் சிதைவை இழந்துவிட்டார். ஆண்கள் 1 சதவிகிதம் மட்டுமே உண்மையான எம்ஆர்ஐ-கண்ணுக்கு தெரியாத புற்றுநோயைக் கொண்டிருந்தனர். வேறு வார்த்தைகளில் கூறுவதானால், பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில், புற்றுநோயைக் கண்டறிய இலக்கு வைட்டமின்களின் தோல்வி எம்.ஆர்.ஐ.யின் துணைப் படிப்பு அல்லது மருத்துவப் பரிசோதனை மூலம் மருத்துவரின் உத்தியைக் குறைப்பதன் மூலம் செய்யப்பட்டது. வெளிப்படையாக, இமேஜிங் நன்றாக வேலை செய்கிறது, ஆனால் ஒரு நோயாளி திறமையாக பயிற்சி பெற்ற அனுபவம் வாய்ந்த மருத்துவர்கள் மூலம் நடைமுறைப்படுத்தப்படும் வரை அது நம்பகமான முடியாது என்று எச்சரிக்கையாக இருக்க வேண்டும்.
டாக்டர் அமண்டா லூ எழுதியது சுருக்கம் PD15-11 எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐயின் எதிர்மறையான கணிப்பு மதிப்பானது , சீரற்ற ஆய்வகங்களுடன் ஒப்பிடப்பட்டது. "எதிர்மறை முன்கணிப்பு மதிப்பு" என்பது தற்போது இருக்கும்போது புற்றுநோயைக் கண்டறிவதற்கு வாய்ப்புள்ளது. உயர்ந்த PSA உடைய ஆண்கள், Mp-MRI எந்த ஆக்கிரோஷமான புண்களைக் காட்டவில்லை என்பதைக் காட்டியது, 12 முக்கிய ரகசிய ஆய்வகங்களைக் கண்டது. ஒரு எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ. உடன் 53 ஆண்களில் 12 சதவீதத்தினர், 12-கருத்தியல் பரிசோதனையால் நிர்ணயிக்கப்பட்ட புற்றுநோய்க்குரிய புற்றுநோய் (க்ளேசன்ஷன் 7) புற்றுநோயைக் கண்டறிந்தனர்.
டாக்டர் ஜான் பிலிப் ராட்கே எழுதிய ஆசிரிய MP21-15 அறுவை சிகிச்சை மூலம் MP-MRI இன் கண்டறிதலின் துல்லியத்தை ஒப்பிட்டது. அவர் அறுவை சிகிச்சைக்கு முன்னர் எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ. அறுவைசிகிச்சைக்குப் பிறகு நோயியல் கண்டுபிடிப்புகளுடன் ஒப்பிடும்போது குறிப்பிடத்தக்க காயங்கள் 110 (92 சதவீதம்) MP-MRI கண்டறியப்பட்டது. இவற்றில், இணைவு உயிரியல்புகள் இந்த உயர் தர புண்களில் 80 சதவிகிதம் கண்டறியப்பட்டுள்ளன. மீண்டும், திறமையான மற்றும் அனுபவம் வாய்ந்த டாக்டர்களை இலக்காகக் கொண்ட ஆய்வகத்தைச் செய்ய வேண்டிய அவசியம் இது விளக்குகிறது.
டாக்டர் ஜோசப் மஹோன் எழுதியது சுருக்கம் MP53-02 395 ஆண்கள் பதிவுசெய்துள்ள புரோஸ்டேட் புற்றுநோய் இருப்பதற்கான ஒரு உயர்ந்த PSA உடைய பதிவுகளை ஆய்வு செய்தது. எல்லா ஆண்களும் எம்.ஆர்.ஐ. எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ. அல்லது புற்றுநோயாக இருக்காதென்று கருதப்படும் குறைந்த-தர ஊடுருவல்கள் (PI-RADS 1-2) மதிப்பீடு செய்யப்பட்டிருந்தால், குறிப்பிடத்தக்க காயங்கள் இல்லாமல் ஆண்கள் மதிப்பிடப்பட்டனர். நூற்று அறுபத்தி ஒன்பது ஆண்கள் இந்த அடிப்படைகளை பூர்த்தி செய்து ஆய்வுக்கு உட்படுத்தப்பட்டனர். அவர்கள் அனைவரும் ஒரு சீரற்ற 12-கருத்தினைக் கண்டறிந்தனர். ஒட்டுமொத்தமாக, புரோஸ்டேட் புற்றுநோய் 54 (32%) ஆண்கள் 47 ல் (88%) க்ளெசன் 6 அல்லது ஒற்றை மைய குலைவு 3 + 4 என்று குறிப்பிட்டது. குறிப்பிடத்தக்க நோய், அதாவது, க்ளீசன் 4 + 3 ஆண்கள் 10 சதவிகிதம் மற்றும் க்ளீசன் 4 + 4 2 சதவீதத்தில் கண்டறியப்பட்டது. வேறு வார்த்தைகளில் சொன்னால், இந்த குறிப்பிட்ட ஆய்வில் சாதாரண MP-MRI இன் எதிர்மறையான கணிப்பு மதிப்பு 88% ஆகும்.
சுருக்கம் MP53-15 எழுதியது Drs. பீட்டர் சோய்கே மற்றும் பீட்டர் பிண்டோ ஆகியோர் எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ.ஐ. இணைவு உயிரியலின் பல நிறுவன ஆய்வுகளில் துல்லியத்தை மதிப்பீடு செய்தனர். ஆய்வில் உள்ள ஆண்களுக்கு ஆரம்ப எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ., மற்றும் இன்போசிஸ் பைப்ஸிசிசி ஆகியவற்றைப் பெற்றன. ப்ரோஸ்டேட் புற்றுநோய் கண்டறியப்பட்ட வகை மூன்று வகைகளாக பிரிக்கப்பட்டது: குறைந்த ஆபத்து (Gleason 6 அல்லது குறைந்த அளவு Gleason 3 + 4 = 7), இடைநிலை-அபாயம் (அதிக அளவு Gleason 3 + 4 = 7), மற்றும் உயர் அபாய நிலை 4 + 3 அல்லது அதற்கு மேல்).
மொத்தம் 395 ஆய்வக-நேர்மையான ஆண்கள் 4 பங்கேற்பு நிறுவனங்களிலிருந்து அடையாளம் காணப்பட்டனர். 12-மைய உயிரியல்பு (22.3 சதவிகிதம் 20.3 சதவிகிதம்) க்கும் அதிகமான அபாய நோய்க்கு உகந்ததாக கண்டறியப்பட்டது. கூடுதலாக, இணைவு உயிரியல்புகள் 18 சதவிகிதம் குறைவான கிளிசன் 6 வழக்குகளில் கண்டறியப்பட்டுள்ளன (15.7 சதவிகிதம் 19.2 சதவிகிதம்). Fusion biopsy மட்டுமே இடைநிலை அபாயத்தை நான்கு ஆண்கள் தவறவிட்டார் மற்றும் உயர் இடர் ஒரு சீரற்ற உயிரியளவுகள் மூலம் கண்டறியப்பட்டது என்று.
இதற்கு என்ன அர்த்தம்: முந்தைய ஆறு ஆய்வுகள் எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ.யுடன் இணைந்த இணைவு உயிரியல்புகள் உயர்-தர நோய்க்கு குறைந்தபட்சம் மற்றும் சீரற்ற ஆய்வகத்தன்மையும், இல்லையென்றாலும் கண்டறியப்படுவதைக் காட்டுகின்றன. ஆனால் எம்.பீ.-எம்.ஆர்.ஐயின் அசாதாரண நன்மைகள், குறைந்த-தரநிலை புற்றுநோய்க்கான குறைந்த கண்டறிதல் வீதமாகும் . எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ.யின் பிற அழகு சிலருக்கு பைபாஸ்ஸை முழுமையாகப் பெற முடியும். ஒரு உயிரியளவுக்கு தேவைப்படும் ஆண்களில், மிகவும் குறைவான பயாப்ஸி கோர்கள் தேவைப்படுகின்றன.
இந்த விடயத்தில் தொடர்புடைய AUA கூட்டத்தில் இருந்து இறுதி ஆய்வு செலவு பற்றிய கேள்விக்கு விடையளிக்கிறது.
சுருக்கம் MP53-14 டாக்டர் எழுதியது. பெத்தேசாவில் உள்ள தேசிய புற்றுநோய் நிறுவனத்திலிருந்து பீட்டர் சோயெக் மற்றும் பீட்டர் பிண்டோ ஆகியோர், மயக்க மருந்தளவைக் கொண்டு ஒப்பிடுகையில், மயக்க மருந்தின் செலவு-செயல்திறனை ஆய்வு செய்தனர். 100 ஆண்கள் ஆண்கள் செலவு $ 1,410 ($ 1,410) $ 141,035 ஆகும். 13 ஆண்கள் மற்றும் பொய்யான நேர்மறை 24 ஆண்களில் சீரற்ற ஆய்வகம் தவறான எதிர்மறையாக இருக்கும்.
$ 633 மற்றும் எம்.ஆர்.ஐ.ஐ. இணைவுப் பைப்ஸ் $ 2,138 என்ற Mp-MRI இன் செலவு. இலக்கு வைப்புத்திறனை அடைந்த நோயாளிகளுடனான 100 ஆண்களில் ஆரம்பிய புரோஸ்டேட் எம்ஆர்ஐ பெறுவதற்கான மொத்த செலவினம் 107,961.69 ஆக இருப்பதாக உறுதி செய்யப்பட்டது, 70 ஆண்கள் MRI க்கு மட்டுமே உட்பட்டிருந்தனர், மேலும் 30 ஆண்களுக்கு அடுத்த இலக்காகக் கருத்தியல் ஆயுர்வேதம் இருக்கும். புரோஸ்டேட் எம்.ஆர்.ஐ.யைச் சேர்ந்த ஆண்கள் மட்டுமே 7 பேருக்கு மோசமான எதிர்மறையான முடிவுகளைத் தருவார்கள். ஒட்டுமொத்த இணைவு உயிரியல்பு என்பது ஒரு சீரற்ற ஆய்வகத்தை விட 25 சதவீதம் குறைவாக இருக்கும்.
இதன் அர்த்தம்: வருடாந்திர சிறுநீரக கூட்டத்தில் இருந்து ப்ரெஸ்டேட் இமேஜிங் பற்றிய தகவல்கள், 3T பல-அளவுருக்கள் MRI உயர் தரம் கொண்ட புற்றுநோயை அடையாளம் காட்டுகிறது. சீரற்ற ஆய்வகத்தின் மீதான நன்மைகள் பல உள்ளன: தரம் 6, குறைந்த செலவில், குறைந்த ஆய்வில் இருப்பது, குறைந்த ஆயுட்காலம், குறைந்த ஆயுட்காலம் ஆகியவற்றைக் கண்டறியும் ஆய்வாளர்கள் மற்றும் உயிரியல்புகளிலிருந்து குறைவான சிக்கல்கள். மனதில் கொள்ள வேண்டிய ஒரே எச்சரிக்கையானது சரியாக ஒழுங்கமைக்கப்பட்ட எம்.பி-எம்.ஆர்.ஐ-யில் ஸ்கான்ஸ் வாசித்திருக்கும் மாநில-ன்-கலை கருவி மற்றும் அனுபவமுள்ள, நன்கு பயிற்சி பெற்ற மருத்துவர்கள் தேவைப்படுகிறது. எனவே, இந்த தொழில்நுட்பம் மிகவும் பரவலாக இருக்கும் வரை, உங்கள் ஸ்கேன் சிறப்பான ஒரு மையத்தில் நீங்கள் செய்யப்படுவதை உறுதிப்படுத்த மற்றொரு நகரத்திற்குச் செல்ல வேண்டும்.