தைராய்டு மாற்று சிகிச்சை

ஹைப்போதைராய்டிசம் (கீழ் செயலில் தைராய்டு) என்பது உங்கள் ஆரோக்கியத்தை குறிப்பிடத்தக்க அளவு பாதிக்கக்கூடிய ஒரு தீவிரமான மருத்துவ நிலை ஆகும். இதய மற்றும் நுரையீரல்கள், இரைப்பை குடல் அமைப்பு, இரத்த அழுத்தம் உள்ளிட்ட கடுமையான மருத்துவப் பிரச்சனைகளைத் தயாரிப்பது, எடை இழப்பு, முடி மற்றும் தோல் மாற்றங்கள், மலச்சிக்கல் அல்லது வயிற்றுப்போக்கு, மலட்டுத்தன்மையை, சோர்வு, மற்றும் வலிகள் மற்றும் வலிகள் உட்பட) நரம்பு மண்டலம், கண்கள் மற்றும் தசைகள்.

கூடுதலாக, இது ஹைபோநெட்ரீமியா (குறைந்த சீரம் சோடியம் செறிவு), உயர்ந்த கொழுப்பு அளவு , மற்றும் சீரம் கிரியேடினைன் (சிறுநீரக செயல்பாடு ஒரு நடவடிக்கை) அதிகரிக்கும் உள்ளிட்ட பல்வேறு வளர்சிதை மாற்றம் ஏற்படலாம். கடுமையான ஹைப்போ தைராய்டிசம் அறிவாற்றல் மாற்றங்கள், கோமா மற்றும் இறப்பு ஆகியவற்றை ஏற்படுத்தக்கூடும்.

உங்களிடம் தைராய்டு சுரப்பு இருந்தால், உங்கள் அறிகுறிகளை விடுவிப்பதற்காகவும் உங்கள் பல்வேறு மருத்துவப் பிரச்சினைகளைத் தடுக்கவும் தடுக்கவும் உங்கள் மருத்துவர் மற்றும் உங்கள் மருத்துவர் போதுமான அளவுக்கு சிகிச்சை செய்ய வேண்டியது அவசியம்.

சிகிச்சையின் இலக்குகள் என்ன?

தைராய்டு சுரப்பு சிகிச்சையில் உள்ள இலக்குகள் மிகவும் எளிமையானவை. அவை:

• தைராய்டு ஹார்மோன் அளவுகளை (குறிப்பாக, T4, T3 மற்றும் TSH அளவுகள்)
• தைராய்டு சுரப்பு அறிகுறிகளை அகற்ற வேண்டும்
• எந்தவொரு விளைவுகளையும் தடுக்கவும் தலைகீழாகவும் ஹைட்ரோ தைராய்டிசம் பல்வேறு உறுப்பு அமைப்புகளில் இருக்கலாம்
• ஒரு பையன் இருந்தால் (சில நேரங்களில் ஹஷிமோட்டோவின் நோயைப் பொறுத்தவரை , உதாரணமாக), அதன் அளவு குறைக்க

சிகிச்சை எப்படி முடிகிறது?

காகிதத்தில், தைராய்டு சுரப்பு சிகிச்சை மிகவும் நேர்த்தியாக உள்ளது.

இது மிகவும் தைராய்டு ஹார்மோன் இருந்து நச்சுத்தன்மையை உற்பத்தி இல்லாமல், சாதாரண தைராய்டு ஹார்மோன் அளவை மீட்டெடுக்க போதுமான அளவு ஒரு மருந்தின் ஒரு வாய்வழி தைராய்டு ஹார்மோன் தயாரிப்பு (வழக்கமாக லெவோத்திரைசைன், சின்தோரைடு , T4 தயாரிப்பாக விற்கப்படுகிறது ) பரிந்துரைக்கப்படுகிறது.

இருப்பினும், நடைமுறையில், தைராய்டு சுரப்பியின் உகந்த சிகிச்சை ஒரு நியாயமான அளவு சர்ச்சையை உருவாக்கியுள்ளது.

முக்கிய சர்ச்சைகள் இரண்டு மடங்கு ஆகும்:

• தைராய்டு சுரப்பியைப் போதிய அளவில் சிகிச்சை செய்வதற்கு முன்னர் நீங்கள் TSH அளவுகளை எவ்வளவு குறைக்க வேண்டும்?
• T4 மட்டும் போதும், அல்லது T3 பரிந்துரைக்கப்பட வேண்டுமா?

(தைராய்டு ஹார்மோன்கள் நேராக வைத்திருக்க உதவுவதற்காக , தைராய்டு சுரப்பி, T4, T3 மற்றும் TSH இன் விரைவான மறுபரிசீலனை வாசிக்கவும்.)

முதலில் நாம் "ஹைட்ரோகிராமைன்" என்ற "தரமான" சிகிச்சையைப் பார்க்கும்போது இந்த இரு சர்ச்சைகளையும் நாங்கள் பரிசீலிக்க வேண்டும்.

ஹைபோதோராய்டின் 'ஸ்டாண்டர்ட்' சிகிச்சை

எண்டோக்ரீனாலஜிஸ்டுகள் (ஹார்மோன் கோளாறுகளில் உள்ள வல்லுநர்கள்) கிட்டத்தட்ட உலகளாவிய ரீதியில் தைராய்டு சுரப்பியை T4 உடன் சிகிச்சையளிக்க பரிந்துரைக்கின்றனர். இளம் வயதிலேயே, ஆரோக்கியமான மருத்துவர்கள் பொதுவாக T4 இன் "முழு மாற்று டோஸ்" (அதாவது, முற்றிலும் தைராய்டு செயல்பாட்டை சாதாரணமாக மீட்டெடுக்க வேண்டிய ஒரு டோஸ்) இருக்க வேண்டும் என்று எதிர்பார்க்கப்படுகிறது. முழு மாற்று மருந்தை உடல் எடையின்படி, ஒரு கிலோவிற்கு சுமார் 1.6 மி.கி. பெரும்பாலான மக்களுக்கு இது நாள் ஒன்றுக்கு 50 முதல் 200 MCG வரை இருக்கும்.

வயதானவர்கள் அல்லது கரோனரி தமனி நோய் உள்ளவர்கள் , தைராய்டு மாற்று சிகிச்சையின் துவக்கம் பொதுவாக படிப்படியாக செய்யப்படுகிறது; தினமும் 25-50 mcg உடன் தொடங்கி, காலப்போக்கில் அளவை அதிகரிக்கிறது.

மக்கள் காலியான வயிற்றில் T4 எடுத்துக்கொள்ள வேண்டும், இல்லையெனில் மருந்து உறிஞ்சுதல் ஒழுங்கற்றதாக இருக்கும்.

வழக்கமாக, மருத்துவர்கள் காலையில் முதல் மருந்து எடுத்து பரிந்துரை, மற்றும் காலை உணவை சாப்பிட குறைந்தது ஒரு மணி நேரம் காத்திருக்க பரிந்துரைக்கிறோம் (அல்லது காபி குடிக்க). படுக்கைக்கு மருந்து எடுத்துக் கொள்வது, கடைசியாக உணவிற்கான பல மணிநேரம் கழித்து வேலை செய்வதும் தோன்றுகிறது, மேலும் பலருக்கு மிகவும் வசதியான அணுகுமுறையாக இருக்கலாம். தைராய்டு மருந்து எடுத்துக்கொள்வதற்கான நேரத்தைப் பற்றி மேலும் வாசிக்க.

T4 அளவை மேம்படுத்த உதவ TSH அளவுகள் கண்காணிக்கப்படுகின்றன. தைராய்டு ஹார்மோன் அளவுகளுக்கு பதில் பிட்யூட்டரி சுரப்பியில் TSH- தைராய்டு தூண்டுதல் ஹார்மோன் உற்பத்தி செய்யப்படுகிறது. தைராய்டு ஹார்மோன் அளவுகள் குறைவாக இருக்கும் போது (தைராய்டு சுரப்பு போன்றவை), தைராய்டு சுரப்பியில் இருந்து மேலும் தைராய்டு ஹார்மோனை "விப்பி" செய்ய முயற்சிக்கும்போது டி.எஸ்.எச் அளவு அதிகரிக்கிறது.

தைராய்டு சுரப்பு போதுமானதாக இருக்கும் போது, ​​டி.எஸ்.எச் அளவு பொதுவாக சாதாரண வரம்பிற்குள் மீண்டும் குறைகிறது. எனவே, T4 இன் சிறந்த அளவு தீர்மானிப்பதில் முக்கியமானது TSH அளவை அளவிட வேண்டும் .

சிகிச்சையைத் தொடங்குவதற்கு இரண்டு வாரங்களுக்குள்ளேயே தைராய்டு சுரப்பு அறிகுறிகளைத் தொடங்குகையில், இது TSH நிலைகளை உறுதிப்படுத்துவதற்கு ஆறு வாரங்கள் தேவைப்படுகிறது. எனவே, TSH அளவுகள் பொதுவாக சிகிச்சை தொடங்கப்பட்ட ஆறு வாரங்களுக்கு பின்னர் அளவிடப்படுகிறது. TSH அளவுகள் இலக்கு வரம்பிற்கு மேல் இருந்தால், T4 இன் டோஸ் 12-25 mcg தினமும் அதிகரிக்கிறது, மேலும் டி.எஸ்.எச் அளவு ஆறு வாரங்களுக்கு பிறகு மீண்டும் மீண்டும் செய்யப்படுகிறது. TSH அளவு தேவையான அளவுக்கு அடையும் வரை இந்த செயல்முறை தொடர்கிறது, மேலும் அறிகுறிகள் தீர்க்கப்படும். T4 இன் உகந்த டோஸ் முடிந்தவுடன், TSH அளவுகள் ஒவ்வொரு ஆண்டும் அல்லது அதன் பிறகு, சிகிச்சைமுறை உகந்ததாக இருப்பதை உறுதி செய்வதற்காக அளவிடப்படுகிறது.

வெவ்வேறு உற்பத்தியாளர்களால் தயாரிக்கப்பட்ட T4 இன் வேறுபட்ட சூத்திரங்கள் உள்ளன. எல்லா FDA- ஒப்புதல் சூழல்களும் பொருத்தமானவை என்று தீர்மானிக்கப்பட்டாலும், பெரும்பாலான வல்லுனர்கள் ஒரே வடிவமைப்பிற்கு ஒட்டிக்கொள்கிறார்கள், மாற்றியமைக்கக்கூடாது, ஏனென்றால் மருந்தளவுக்கு வேறுபட்ட தயாரிப்புக்களில் வேறுபாடுகள் இருக்கலாம்.

இது, தைராய்டு சுரப்புக்கு சிகிச்சை அளிப்பதற்கான நிலையான அணுகுமுறையாகும், மீண்டும், இது மிகவும் எளிமையானது. பெரும்பாலான மக்களுக்கு வேலை செய்வதாக தோன்றுகிறது; அதாவது, இந்த சிகிச்சை முறையானது அறிகுறிகளின் தீர்மானத்தில் மற்றும் தைராய்டு சுரப்புடன் கூடிய பெரும்பாலான மக்களில் சாதாரண தைராய்டு ஹார்மோன் அளவுகளை மறுசீரமைப்பதில் விளைகிறது.

ஆனால் அனைத்து இல்லை. இதுதான் சர்ச்சைகள் வரும் இடங்களில்.

சர்ச்சை: TSH க்கான சரியான இலக்கு என்ன?

நாம் பார்த்ததைப் போல, டி.எஸ்.எச் அளவுகளை அளவிடுவது தைராய்டு மாற்று சிகிச்சையின் போதுமானதாக மதிப்பிடுவதில் முக்கியமானது.

ஆனால் அனைவருக்கும் TSH அளவுகள் ஒரு "சாதாரண வரம்பை" என்ன ஒப்புக்கொள்கிறது . பெரும்பாலான முக்கிய எண்டோக்ரின் சங்கங்கள் பொதுவாக 0.5 முதல் 4.5 (அல்லது 5.0) MIU / L க்கு இடையில் இருக்கும். இருப்பினும், ஒரு பெரிய எதிர்ப்பு குழு (அமெரிக்க கிளினிக்கல் என்டோகிரினாலஜிஸ்டுகளின் சங்கம்), சாதாரண உயர அளவு 3.0 mIU / L ஆக குறைக்கப்பட வேண்டும் என்று கூறியுள்ளது. அந்த டி.எஸ்.எஸ்.எல் அளவுகள் அந்த மேல் வரம்பைக் காட்டிலும் அதிகமான மக்கள், உண்மையில், ஹைப்போதிரைராயாக இருக்கலாம் என்று அவர்கள் கூறியுள்ளனர்.

இந்த கேள்விக்கு பல காரணங்கள் முக்கியம், ஆனால் (நாம் கண்டிருப்பதைப் போல) அவற்றில் ஒன்று ஹைப்போ தைராய்டிசத்தை சிகிச்சையளிக்கும்போது, ​​TSH நிலை சிகிச்சையில் சாதாரணமாக உள்ளதா இல்லையா என்பதை அறிந்து கொள்வது முக்கியம். உங்கள் சிகிச்சை TSH நிலை 4.2 mIU / L என்றால், பெரும்பான்மையான உட்சுரப்பியல் நிபுணர்களின்படி நீங்கள் போதுமான அளவு சிகிச்சை பெறுகிறீர்கள்; ஆனால் ஒரு முக்கிய சிறுபான்மையினரின் கூற்றுப்படி தைராய்டு சுரப்பியின் அதிக அளவு தேவை.

எனவே, இந்த விவாதத்தை அடிக்கடி தைராய்டு சுரப்பு சிகிச்சை சிக்கலாக்கும்.

சர்ச்சை: T4 தனியாக போதுமானதா அல்லது T3 கொடுக்கப்பட்டதா?

T4 என்பது முக்கிய சுற்றும் தைராய்டு ஹார்மோன் ஆகும், ஆனால் இது செயலில் உள்ள ஹார்மோன் அல்ல. T4 திசுக்களில் T3 ஆக மாற்றப்படுகிறது. T3 அனைத்து வேலை செய்யும் தைராய்டு ஹார்மோன் ஆகும். (T4 என்பது ஒரு புரோஹோமோனானது - இது T3 சாத்தியமான ஒரு களஞ்சியமாக உள்ளது, இது தேவைப்படும் நேரத்தில் ஒரு நிமிடம் முதல் நிமிட அடிப்படையில் T3 உருவாக்கப்பட முடியும் என்பதை உறுதி செய்யும் ஒரு வழி.)

T4 மற்றும் T3 ஐ கொடுக்காதபோது, ​​T4 க்கு T3 க்கு சரியான அளவு, வலதுபுறத்தில், மற்றும் சரியான நேரத்தில் மட்டும் மாற்றுவதன் மூலம், தைராய்டு சுரப்புடன் இருக்கும் நபரின் திசுக்களை நாம் "நம்புகிறோம்". (உண்மையில், இது ஒரு T4 தனியாக கொடுக்கும் ஒரு முக்கிய காரணியாகும் என்டோக்ரோனாலஜிஸ்டுகள் பயன்படுத்தப்படுகிறது-இது T3 தேவைப்படும் போது, ​​உடலில் "தெரிந்த" சிறந்தது, மற்றும் T4 உடன் போதுமான அளவிற்கு அதை வழங்குவதற்கு ஏற்றவாறு வேலை செய்வோம். T4 ஐ கூடுதலாக, அவர்கள் உடலின் சொந்த உடலியல் "இரண்டாவது யோசிக்கின்றனர்".)

இருப்பினும், கணிசமான அளவிலான சான்றுகள் உருவாக்கப்பட்டன, குறைந்தபட்சம் சில நபர்கள் தைராய்டு சுரப்புடன் இருப்பதால், T4 க்கு T3 க்கு திறமையான மாற்றீடு குறைவாக உள்ளது. வேறுவிதமாக கூறினால், அவர்களின் T4 அளவுகள் சாதாரணமாக இருப்பினும், அவர்களின் T3 நிலைகள் குறைவாக இருக்கும் - குறிப்பாக திசுக்கள், T3 உண்மையில் அதன் வேலை செய்யும் இடத்தில்.

T3 மாற்றத்திற்கான T4 மாற்றத்திற்கு சிலர் ஏன் இந்த நேரத்தில், பெரும்பாலும் ஊகிக்கப்படுகின்றனர், இது பெரும்பாலும் ஊகிக்கப்படுகிறது-குறைந்தபட்சம் ஒரு குழு நோயாளியை T4 முதல் T3 மாற்றுவதைக் குறைக்கும் ஒரு மரபணு மாறுபாடு (டைட்டினின்ஸ் 2 மரபணு) மூலம் அடையாளம் காணப்பட்டுள்ளது. எவ்வாறாயினும், T4 மற்றும் T3 ஆகிய இரண்டோடுகளுடனான தைராய்டு சுரப்பியைக் கொண்டிருக்கும் குறைந்தபட்சம் சிலருக்கு சிகிச்சையளிக்க வேண்டும் என்று தோன்றுகிறது.

T3 இன் சரியான அளவுகளை கொடுக்கும் போது T4 சரியானதைத் தவிர வேறொன்றுமில்லை. T4 செயலற்றது; நீங்கள் அதிக அளவு கொடுக்கிறீர்களானால் உடனடி, நேரடி திசு விளைவு (திசுக்கள் பாதிக்கப்படுவதற்கு முன்பாக இது T3 ஆக மாற்றப்பட வேண்டும்). T3 வேறு கதை; இது செயலில் தைராய்டு ஹார்மோன் ஆகும், அதனால் அதிக அளவு கொடுங்கள் என்றால், ஹைபர்டைரோரை விளைவுகளை நேரடியாக தயாரிக்கலாம்-உதாரணமாக, இதய நோய் கொண்டவர்களுக்கு.

தைராய்டு மாற்று சிகிச்சையின் போது T3 க்கு T3 ஐ சேர்க்கும் போது, ​​பெரும்பாலான நிபுணர்கள் நிபுணர்கள் T4: T3 இன் விகிதம் 13: 1 முதல் 16: 1 வரை நிர்வகிக்க பரிந்துரைக்கின்றனர், இது தைராய்டு நோய்க்குறி இல்லாத மக்களில் உள்ள விகிதம் ஆகும். இது T4 இன் உயர் விகிதமாக உள்ளது: T3 என்பது மிகவும் சீரற்ற மருத்துவ சிகிச்சையில் பயன்படுத்தப்பட்டுள்ளது.

T4 + T3 உடன் T4 உடன் TP உடன் ஒப்பிடுகையில் ஏற்படும் சீரற்ற பரிசோதனைகள் பொதுவாக ஹைப்போ தைராய்டியுடனான நோயாளிகளுடனான சேர்க்கை சிகிச்சையின் பயன்பாட்டில் கணிசமான நன்மையைக் காட்டவில்லை. ஆயினும், இந்த சிகிச்சைகள் கலப்பு சிகிச்சையின் நன்மைகள் ஹைப்போ தைராய்டியுடனான சில குறிப்பிட்ட துணைக்குழுக்களுக்கு மட்டுப்படுத்தப்பட்டிருக்கலாம் என்ற சந்தேகம் குறித்து கணக்கில் எடுத்துக்கொள்ளப்படவில்லை. வலுவான மருத்துவ சோதனை சான்றுகள் இல்லாதபோதிலும், கிட்டத்தட்ட அனைத்து வல்லுனர்களும் இப்போது உண்மையில் T4 மற்றும் T3 இரண்டையும் பெறும் தைராய்டு சுரப்புடன் சிலர் இருப்பதாக ஒப்புக்கொள்கிறார்கள்.

ஹைப்போ தைராய்டிசம் சிகிச்சை: ஒரு நியாயமான அணுகுமுறை

மிக அதிகமான வல்லுநர்களுக்கு இந்த நிலைக்கு சிகிச்சையளிப்பதற்கு ஒரு நியாயமான அணுகுமுறை இருப்பதைப்போல, ஹைபோதோராய்டிசம், டி.எஸ்.எச் நிலைகள் மற்றும் T4 மற்றும் T3 க்கும் இடையேயான உறவு பற்றி நாம் அறிந்திருப்பதைப் போலவே இது இருக்கிறது:

T4 மருந்தைப் பயன்படுத்தி மட்டுமே "நிலையான" அணுகுமுறையுடன் தொடங்குங்கள், TSH அளவுகள் மற்றும் அறிகுறி நிவாரணத்தின் அளவை கவனமாக மதிப்பிட்டு, அதன்படி T4 இன் அளவை சரிசெய்தல். பெரும்பாலான மக்கள், இந்த அணுகுமுறை நன்றாக வேலை செய்யும்.

உயர்தர வரம்பில் டி.எஸ்.எச் அளவை அடைந்தாலும் (3 MIU / L க்கு மேல் ஆனால் 5.0 mIU / L க்கு கீழே), இரண்டு அல்லது இரண்டு மாற்று அணுகுமுறைகளை பரிசீலிக்க வேண்டும்:

1) T4 அளவை அதிகரிக்கவும், TSH நிலைக்கு 3 MIU / L க்கு கீழே தள்ளவும் போதுமான அளவு அதிகரிக்கவும்.

2) சிகிச்சை முறைகள் T3 ஐ சேர்க்க, பொருத்தமான முன்னெச்சரிக்கைகளுடன்.

மாற்று 2 ஐ தேர்வு செய்வதற்கு முன், பல நிபுணர்கள் சீரம் T3 அளவை அளவிடுவதை பரிந்துரை செய்கின்றனர், மேலும் அவை சாதாரண குறிப்பு வரம்பின் கீழ் அல்லது அதற்கு கீழே இருப்பதாக ஆவணப்படுத்துகின்றன. T3 அளவுகள் நடுத்தர-உயர்-உயர் அளவிலான வரம்பில் இருந்தால், சிகிச்சை முறையின் T3 ஐ சேர்த்தல் விஷயங்களை மேம்படுத்தும் என்பதில் சந்தேகம் உள்ளது. ( தைராய்டு ஹார்மோன் செயல்பாடு அளவிடும் பற்றி மேலும் வாசிக்க .)

எனவே: நீங்கள் "தரநிலை" அணுகுமுறையைப் பயன்படுத்தி தைராய்டு சுரப்புக்கு சிகிச்சையளிக்கப்பட்டால், உங்கள் அறிகுறிகள் கணிசமாக குறைக்கப்படாமல் இருந்தால், இந்த மாற்று அணுகுமுறைகளில் ஒன்று அல்லது இரண்டையும் கருத்தில் கொண்டு உங்கள் மருத்துவரிடம் பேச வேண்டும்.

ஒரு வார்த்தை இருந்து

தைராய்டு சுரப்பியின் சிகிச்சை உண்மையில் மிகவும் எளிமையானது, குறைந்தபட்சம் கோட்பாட்டில் உள்ளது. மற்றும் இந்த நிலையில் பெரும்பாலான மக்கள், நேரடியாக, சிகிச்சை "தரமான" அணுகுமுறை மிகவும் நன்றாக வேலை செய்கிறது.

ஆனால் வழக்கமான அணுகுமுறை உங்கள் அறிகுறிகளை ஹைப்போ தைராய்டின் அறிகுறிகளில் இருந்து விடுவிக்காவிட்டால், ஒரு "தரமற்ற", மாற்று மாற்று அணுகுமுறை- டி.எஸ்.எஸ் நிலைகளை சாதாரண வரம்பிற்குள் தள்ளிவிடுவது, அல்லது T3 அல்லது இரண்டும் இணைக்க வேண்டிய நேரம் இது.

> ஆதாரங்கள்:

> எஸ்கார்-மொர்ரேல் எச்எஃப், பொட்டல்-கேரெட்டோரோ ஜேஐ, எஸ்காரார் டெல் ரே எஃப், மற்றும் பலர். மறுபரிசீலனை: லெப்டோரோராக்ஸின் பிளஸ் லியோடைரோனைன் கலவையுடன் ஹைப்போ தைராய்டின் சிகிச்சை. ஜே கிளின் எண்டோக்ரின்லோ மெட்டாப் 2005; 90: 4946.

> ஜான்ஸ்காஸ் ஜே, பியான்கோ ஏசி, பயர் ஏ.ஜே, மற்றும் பலர். ஹைப்போ தைராய்டிசம் சிகிச்சைக்கான வழிகாட்டுதல்கள்: தைராய்டு ஹார்மோன் மாற்றலில் அமெரிக்க தைராய்டு அசோசியேஷன் டாஸ்க் ஃபோர்ஸ் மூலம் தயாரிக்கப்பட்டது. தைராய்டு 2014; 24: 1670.

> பானிகர் வி, சரவணன் பி, வைத்திய பி மற்றும் பலர். DIO2 மரபணுவில் உள்ள பொதுவான மாறுபாடு ஹைப்போதிரைராய்டு நோயாளிகளுக்கு தைராய்டு பிளஸ் ட்ரியோடோதைரோனைன் தெரபி இணைப்பதற்கான அடிப்படை உளவியல் நல்வாழ்வு மற்றும் பதிலளிப்புகளை முன்வைக்கிறது. ஜே கிளின் எண்டோக்ரின்லோ மெட்டாப் 2009; 94: 1623.