எப்படி சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் செயல்முறை கோரிக்கைகள்
காப்பீட்டு நன்மைகள் மருத்துவக் கூற்றுக்கு விண்ணப்பிப்பதன் பின்னர் காப்பீட்டாளர் செலுத்துதல் அல்லது நிதி பொறுப்பின் உறுதிப்பாட்டைக் குறிக்கிறது.
எப்படி சுகாதார காப்பீடு நிறுவனங்கள் செயல்முறை மற்றும் தீர்ப்பு கோரிக்கைகள்
சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனம் கூற்றைப் பெறுகிறது மற்றும் ஆரம்ப செயலாக்க மதிப்பாய்வு தொடங்குகிறது. பொதுவான பிழைகள் மற்றும் தவறான தகவல்களுக்கு இது தோன்றுகிறது.
நோயாளியின் பெயர் அல்லது காணாமற்போன அறுதியிடல் குறியீடான எழுத்துப்பிழை போன்ற ஒரு சிக்கல் கண்டுபிடிக்கப்பட்டால், அது சரியான தகவலுடன் மீண்டும் சமர்ப்பிக்கப்படலாம் என்று கூற்றை நிராகரிக்கலாம். கோரிக்கைகள் மின்னணு முறையில் சமர்ப்பிக்கப்பட்டால், ஆரம்ப செயலாக்கம் மென்பொருள் மூலம் செய்யப்படலாம் மற்றும் முழுமை பெறாதவையோ அல்லது பிழைகள் இருப்பதாகத் தோன்றுகின்றன.
அடுத்து, காப்பீடு செலுத்துவோர் செலுத்தும் கொள்கைகளின் விரிவான விஷயங்களுக்கு எதிரான உரிமைகோரலை சரிபார்க்க மதிப்பாய்வு செய்யப்படுகிறது. நடைமுறை மற்றும் நோயறிதல் குறியீடுகள் பரிசோதிக்கப்படுகின்றன, மேலும் மருத்துவரின் NPI பதவிக்கு சோதிக்கப்படுகிறது. இந்த கட்டத்தில், கோரிக்கை நிறைவேற்றப்பட்டால், அது செலுத்தப்படலாம், மற்றும் மருத்துவர் மற்றும் நோயாளிக்கு பணம் அனுப்பும் அறிவுரை வழங்கப்படலாம்.
மருத்துவக் கோரிக்கை தேர்வாளர்கள் கையேடு மதிப்பாய்வு செய்ய சில கோரிக்கைகள் அனுப்பப்படுகின்றன, அவற்றில் மருத்துவ வல்லுநர்கள் மற்றும் மருத்துவ ஆவணங்கள் அடங்கும். அவர்கள் மருத்துவ ரீதியாக அவசியமாக இருப்பதை உறுதிப்படுத்துவதற்காக, பட்டியலிடப்படாத நடைமுறைகளுக்கு இது தேவைப்படுகிறது.
மருத்துவப் பதிவேடுகளைப் பெறுவதன் மூலம் இந்த செயல்முறையின் இந்த பகுதி அதிக நேரம் எடுக்கலாம்.
கூற்றுக்கள் தீர்ப்பளிப்பதில் இருந்து பணம் தீர்மானங்கள்
கூற்றுக்கள் தீர்ப்பு மூன்று சாத்தியமான விளைவுகளை உள்ளன. இது திருப்பிச் செலுத்துவது என்று தீர்மானிக்கப்பட்டால், கூற்று செலுத்தப்படலாம். அது reimbursable இல்லை என்று தீர்மானிக்கப்படுகிறது என்றால் அது மறுக்க முடியாது.
நோய்க் கண்டறியும் மற்றும் நடைமுறைக் குறியீடுகளுக்கு பில்ட் சேவை நிலை பொருத்தமானதல்ல என்பதை உறுதிப்படுத்தியதன் மூலம் இது குறைக்கப்படலாம். பின்னர் அது வாதங்கள் ஆய்வாளரால் தீர்மானிக்கப்படும் குறைந்த மட்டத்தில் செலுத்தப்படுகிறது.
நன்மைகள் பற்றிய அறிவுரை அல்லது விளக்கம்
கூற்றுக்கள் செயல்படுத்தப்படும் போது, பயனாளி நன்மைகள் அல்லது பணம் செலுத்துதல் ஆலோசனையின் விளக்கம் வடிவத்தில் தீர்ப்பின் விவரங்களை வழங்கி வழங்குகிறார்.
இரண்டாம் அல்லது மூன்றாம் காப்பீட்டுக் காப்பீட்டுக் கோரிக்கைகளுக்கு, முதன்மை செலுத்துவரின் தீர்ப்புத் தகவல், மின்னணுக் கூற்றுடன், நன்மைகள் ஒருங்கிணைப்பதற்காக அனுப்பப்பட வேண்டும். இந்த தகவலில் பின்வருவனவற்றை உள்ளடக்கியிருக்க வேண்டும்:
- செலுத்தும் தொகை தொகை: செலுத்துபவர் செலுத்திய டாலர் தொகை
- ஒப்புதல் தொகை: அங்கீகரிக்கப்பட்ட தொகை செலுத்துபவர் ஒப்புதல் அளித்த மொத்த கூற்றுக்கு சமம்
- அனுமதிக்கப்பட்ட தொகை: அனுமதிக்கப்பட்ட தொகையை செலுத்துபவர் அனுமதிக்கப்பட்ட மொத்த உரிமைக்கான தொகை சமம்.
- நோயாளியின் பொறுப்பு தொகை: நோயாளியின் பொறுப்பைச் செலுத்தும் பணத்தின் அளவு நோயாளியின் copay, coinsurance, மற்றும் விலக்களிக்கப்பட்ட அளவுகளை பிரதிபலிக்கிறது
- மூடிய தொகை: மூடிய தொகை தொகையை உள்ளடக்கிய மொத்த கோரிக்கைக்கு சமம்
- தள்ளுபடி தொகை: முதன்மை செலுத்துவோர் தள்ளுபடி அல்லது ஒப்பந்த சீரமைப்பின் டாலர் மதிப்பு
- தீர்ப்பு தேதி: கூற்று தீர்ப்பு மற்றும் / அல்லது பணம் தேதி
ஒரு காகிதம் அல்லது கடினமான நகல் கோரிக்கை தேவைப்படுகிற சந்தர்ப்பங்களில், நன்மைகளின் முதன்மை காப்பீட்டு விளக்கத்தின் நகலை UB-04 அல்லது CMS 1500 படிவத்துடன் இணைக்க வேண்டும்.