அனைத்து புதிய மற்றும் சிறிய குழு திட்டங்களிலும் பாதுகாப்பு உள்ளடக்கியது
கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டத்திற்கு முன்பு (ACA, Obamacare எனவும் அழைக்கப்படுகிறது) நடைமுறைக்கு வந்தது முன், சுகாதார காப்பீடு திட்டங்களை வழங்குவதற்கான பாதுகாப்பு வரம்பு ஒரு மாநிலத்தில் இருந்து மற்றொரு அளவிற்கு மாறுபட்டது. நுகர்வோர் பாதுகாப்புகள் சில மாநிலங்களில் வலுவான மற்றும் மற்றவர்களுடனான பலவீனமான மாநில அடிப்படையிலான கட்டுப்பாடுகள் ஒரு ஒட்டு மொத்த வேலை.
ஏசிஏவை விட விரிவான விரிவான மாநிலத் தேவைகள் இன்னும் பொருந்தும், ஆனால் ஒவ்வொரு மாநிலத்திலும், ஏசிஏ குறைந்தபட்ச தரங்களை நிறுவியுள்ளது.
அத்தியாவசிய உடல்நல நன்மைகள் (EHBs) என்பது பத்து வகை மருத்துவப் பாதுகாப்புகளாகும், அவை ஆண்டுதோறும் அல்லது வாழ்நாள் நலன்களுடனும் எந்த டாலர் வரம்புகளாலும் மூடப்பட்டிருக்கின்றன - அனைத்து ஜனவரி மற்றும் அதற்கு அடுத்தபடியாக பயனுள்ள தேதியுடன் கூடிய அனைத்து தனிப்பட்ட மற்றும் சிறிய குழு திட்டங்களுடனும். EHB க்கள் பரிமாற்றம் அல்லது பரிமாற்றம் மூலம் விற்கப்பட்டதா என்பதைப் பொருட்படுத்தாமல் மூடப்பட்டிருக்கும்.
கிராண்ட்மாட்டூர்டு மற்றும் மகத்தான திட்டங்கள் இன்னும் உள்ளன, ஆனால் அவை 2014 ஆம் ஆண்டிற்கு முன்னர் நடைமுறைத் தேதிகள் இருந்தன. எனவே, EHB தேவைகள், பெரும் கவனிப்பு மற்றும் மகத்தான திட்டங்களுக்கு பொருந்தாது, தடுப்பு பராமரிப்பு தவிர்த்து, திட்டங்கள். EHB தேவைகள் பெரிய குழு திட்டங்களுக்கு பொருந்தாது.
இங்கே EHB கள் என்ன, எப்படி அவர்கள் வேலை செய்கிறார்கள்:
ஆம்புலரி சேவைகள்
இதில் மருத்துவர்கள் அலுவலகங்கள் மற்றும் கிளினிக்குகளுக்கான வருகைகள், அத்துடன் வெளிநோயாள அடிப்படையில் வழங்கப்படும் மருத்துவமனை பராமரிப்பு ஆகியவை அடங்கும்.
நாள்பட்ட நோய் மேலாண்மை, ஆரோக்கிய பராமரிப்பு மற்றும் தடுப்பு சேவைகள்
நோயாளிகளுக்கு எந்த செலவினச் செலவினையோ தடுப்புடன் பராமரிக்கப்படுவதில்லை (அதாவது, காப்பீட்டு நிறுவனம் முழு செலவை செலுத்துகிறது), ஆனால் தடுப்புத் தடுப்பு சேவை மூடப்பட்ட தடுப்பு பராமரிப்பு பட்டியலில் இருப்பின் மட்டுமே.
மூடிய தடுப்பு பராமரிப்பு பட்டியலை உருவாக்க அதன் பரிந்துரைகள் மூன்று முகவர் உள்ளன. அமெரிக்க முன்னெச்சரிக்கை சேவைகள் பணிப் படை (USPSTF) இலிருந்து "A" அல்லது "B" மதிப்பீட்டைப் பெறும் சேவைகள் அடிப்படையில் இந்த பட்டியல் உருவாக்கப்பட்டது. 40 முதல் 49 வயதுடைய பெண்களுக்கு மார்பக புற்றுநோய் ஸ்கிரீனிங் மட்டுமே USPSTF இலிருந்து ஒரு "சி" மதிப்பைக் கொண்டுள்ளது, ஆனால் ஏசிஏ கீழ் விவாதிக்கப்படும் தடுப்பு சேவைகள் பட்டியலில் இது சேர்க்கப்பட்டுள்ளது.
யுஎஸ்பிஎஸ்டிஎஃப் வழிகாட்டுதல்களுடன் கூடுதலாக CDM இன் நோய்த்தடுப்பு முறைகள் பற்றிய ஆலோசனைக் குழு (ACIP) தடுப்பூசி பரிந்துரைகளை வழங்குகின்றது. மேலும், பெண்கள், குழந்தை, குழந்தைகளுக்கு தடுப்புமருந்து பராமரிப்புக்கான சுகாதார பரிந்துரைகள் மற்றும் சுகாதார நிர்வாகம் (HRSA) கூடுதல் பரிந்துரைகளை வழங்குகின்றன.
கருத்தரிப்பு தடுப்பு பராமரிப்பு கீழ் மூடப்பட்டிருக்கும், அதாவது காப்பீடு செய்ய எந்த செலவிலும் கிடைக்காது என்பதாகும். ஆனால் எச்.டி.ஏ-அங்கீகாரம் பெற்ற பெண் கருத்தடை வகைகளின் ஒவ்வொன்றின் குறைந்தபட்சம் ஒரு பதிப்பையும் சுகாதார காப்பீட்டுத் திட்டங்கள் மட்டுமே தேவைப்படுகின்றன.
அவசர சேவைகள்
உடல் நல காப்பீட்டு நிறுவனங்களில் மிக நெட்வொர்க் வழங்குநர்களுக்கு மிக அதிக பாதுகாப்பு அளிக்கப்படும் என்றாலும், அது அவசர சேவைகளுக்கான உண்மை அல்ல.
உங்கள் உடல்நல காப்பீட்டாளர் அவுட் ஆஃப் நெட்வொர்க் மருத்துவமனையின் அவசர அறை பராமரிப்புக்காக அதிக செலவு-பகிர்வை சுமத்த முடியாது, உங்கள் திட்டத்தின் நெட்வொர்க்கில் இல்லாவிட்டாலும் கூட நெருக்கமான அவசர அறைக்கு செல்ல உங்களை அனுமதிக்க வேண்டும்.
உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் அவசர சிகிச்சையைப் பாதுகாப்பதற்கான தேவை, ஆம்புலன்ஸ் சேவை உட்பட, ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்துக்கு நீட்டிக்கப்பட்டுள்ளது.
எவ்வாறாயினும், அவசரகால சூழ்நிலைகளில் சமநிலை பில்லிங் இன்னமும் சிக்கலானதாக இருக்கக் கூடியது, அவுட்-ஆஃப்-நெட்வொர்க் அவசர அறைகள் மற்றும் / அல்லது ஆம்புலன்ஸ் சேவைகள் பயன்படுத்தப்படும்போது கவனிக்க வேண்டியது அவசியம். மருத்துவமனையிலோ அல்லது ஆம்புலன்ஸ் வழங்குனரிடமிருந்தோ வெளியேற்றப்பட்டிருந்தாலும், ஏசிஏ அவசர சிகிச்சையை மூடிமறைக்க வேண்டும் என்றாலும், அந்த மருத்துவமனை, அவசர மருத்துவர்கள் அல்லது ஆம்புலன்ஸ் நிறுவனம் ஆகியவற்றின் பற்றாக்குறையால் நோயாளியின் காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் வழங்கப்பட்டவற்றிற்கு மேலாக அவர்களின் மசோதா.
சில மாநிலங்கள் அவசரகால சூழ்நிலைகளில் சமநிலை பில்லிங் தடை செய்துள்ளன, அதேபோன்ற சட்டங்கள் பரிசீலிக்கப்பட்டுவிட்டன-ஆனால் அவை சமாதான மட்டத்தில் இன்னும் நிறைவேற்றப்படவில்லை.
மருத்துவ மனையில்
இது முழுமையான உள்நோயாளி கவனிப்பு, டாக்டர்கள் மற்றும் செவிலியர்கள், உள்நோயாளி ஆய்வகம் மற்றும் மருந்தியல் சேவைகள் மற்றும் அறுவை சிகிச்சை ஆகியவற்றால் சிகிச்சை அளிக்கப்படுகிறது.
ஆய்வக சேவைகள்
மேலே விவரிக்கப்படும் தடுப்புமருந்து பராமரிப்பு நோக்கத்தின் கீழ் வரும் லேப் வேலை நோயாளிக்கு செலவு இழப்பு இல்லாமல் மூடப்பட்டுள்ளது.
பிற தேவையான ஆய்வுப் பணிகள் திட்டத்தின் சாதாரண செலவு-பகிர்வு வழிகாட்டுதலின் கீழ் அடங்கியுள்ளன.
மகப்பேறு மற்றும் பிறந்த குழந்தை
பிறப்பு, பிரசவம், மற்றும் பிறந்த குழந்தை ஆகியவை இதில் அடங்கும், எனினும் தற்காப்புக்கான பரிசோதனைகள் பொதுவாக தடுப்பு பராமரிப்பு (மேலே விவரிக்கப்பட்டுள்ளது) கீழ் விவாதிக்கப்படுகின்றன.
HRSA படி, மகப்பேறுக்கு முந்திய கவனிப்பு நன்கு பெண் நலன் பிரிவின் கீழ் வருகிறது. பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில் வருடத்திற்கு ஒரு முறை மூடப்பட்டிருந்தாலும், சில சந்தர்ப்பங்களில் "தேவையான அனைத்து தடுப்பு சேவைகள் பெற பல வருகைகள் தேவைப்படலாம்" என நிறுவனம் குறிப்பிடுகிறது.
பரிசோதனைகள் தவிர, கர்ப்பிணி பெண்களுக்கு தடுப்பு பராமரிப்பு பிரிவின் கீழ் செலவு செய்யப்படாத எந்தவொரு குறிப்பிட்ட சோதனைகள் (கர்ப்ப நீரிழிவு, ஹெபடைடிஸ் பி மற்றும் Rh இன் இணக்கத்தன்மை) உள்ளன.
மன ஆரோக்கியம் மற்றும் பொருள் துஷ்பிரயோகம் சிகிச்சை
இது மனநல ஆரோக்கியம் மற்றும் பொருள் துஷ்பிரயோகம் சிகிச்சைக்கான உள்நோயாளி மற்றும் வெளிநோயாளர் சிகிச்சை ஆகியவற்றை உள்ளடக்கியது.
ஏசிஏ தனிப்பட்ட சந்தைத் திட்டங்களுக்கும், முதலாளிகளால் வழங்கப்பட்ட பாதுகாப்புக்கும் விண்ணப்பிக்க சமநிலைச் சட்டம் விரிவுபடுத்தப்பட்ட போதினும், மனநலத்திறன் சமநிலை தேவைகள் ஏசிஏவை முன்வைக்கின்றன. சமச்சீரற்ற தேவையின் கீழ், மருத்துவ சிகிச்சை / மருத்துவ சிகிச்சையை விட உடல்நலத் திட்டம் மனநல சுகாதார சிகிச்சைக்கு அதிக கட்டுப்பாட்டு பாதுகாப்பு வரம்புகளைக் கொண்டிருக்க முடியாது.
குழந்தைகளுக்கான பல் மற்றும் பார்வை பாதுகாப்பு உள்ளிட்ட குழந்தை மருத்துவ சேவைகள்
பிற EHB களைப் போலல்லாமல், பெரும்பாலான குழந்தைகளில் மருத்துவ காப்பீட்டுத் திட்டங்களில் குழந்தை மருத்துவ பல் மருத்துவமும் சேர்க்கப்பட வேண்டியதில்லை. மாறாக, பரிமாற்றம் வெறுமனே விற்பனைக்கு தனியாக குழந்தை மருத்துவ பல் திட்டங்களை வழங்க முடியும்.
பரிமாற்றங்கள் தனியாக குழந்தை பல் பல் திட்டங்கள் மற்றும் ஒரு குடும்பம் ஒரு சுகாதார திட்டம் மற்றும் தனி குழந்தை பல் திட்டம் வாங்கும் என்றால், அவர்களின் பிரீமியம் மானியம் கணக்கிடப்படும் போது சுகாதார திட்டம் மட்டுமே கணக்கிடப்படுகிறது. இருப்பினும், 2016 ஜூலையில் ஐஆர்எஸ் வழங்கியுள்ள ஒரு முன்மொழியப்பட்ட ஆட்சியின் கீழ் இது மாறும். பல்நோக்கு சுகாதார திட்டத்தின் உட்பொதிந்த பகுதியை விட ஒரு பல்வகை கொள்கையாக பரிமாற்றத்தின் மூலம் பல் பாதுகாப்பு வழங்கப்பட்டாலும் கூட, முன்மொழியப்பட்ட விதிகளின் கீழ், குழந்தை பல்வகை பல் பாதுகாப்புக்கான செலவு பிரீமியம் மானியக் கணக்கில் சேர்க்கப்படும்.
சுகாதாரத் திட்டங்கள் பல்வகைப்பட்டவர்களுக்கு பல் அல்லது பார்வைகளை மறைக்க வேண்டிய அவசியமில்லை.
பரிந்துரை மருந்துகள்
தனிப்பட்ட மற்றும் சிறிய குழு திட்டங்கள் பரிந்துரை மருந்துகளைக் கொண்டிருக்க வேண்டும், மேலும் ஒவ்வொரு அமெரிக்கன் மருந்தாளரிடமும் (யூ.எஸ்.பி) வகை மற்றும் வகுப்பு (அல்லது மாநில அளவிலான திட்டம் இன்னும் அடங்கியிருந்தால்) ஆகியவற்றில் குறைந்தது ஒரு மருந்து போட வேண்டும்.
மருந்தகங்கள் மற்றும் சிகிச்சைகள் (பி & டி) குழுக்களிடமிருந்து உள்ளீடுகளுடன் கூட படிவங்கள் உருவாக்கப்படுகின்றன, ஆனால் அவர்கள் ஒரு உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனத்திடமிருந்து இன்னொருவருக்கு மாறுபடும்.
மேலே விவரிக்கப்பட்ட தடுப்புமருந்து பராமரிப்பு வழிகாட்டுதலின் கீழ், சுகாதார திட்டங்கள் அனைத்தும் காப்பீடு செய்யப்பட வேண்டிய எந்த செலவில் இருக்க வேண்டும் - ஒவ்வொரு வகை FDA- அங்கீகரிக்கப்பட்ட பெண் கருத்தடைக்கும் குறைந்தபட்சம் ஒரு பதிப்பு.
மற்ற மருந்துகளுக்கு, திட்டத்தின் செலவு-பகிர்வு விதிகள் பொருந்தும், மற்றும் திட்டங்கள் படி சிகிச்சை தேவைப்படலாம் (அதிக செலவு குறைந்த மற்றும் அபாயகரமான மருந்துகள், அதிக செலவு, குறைவான ஆபத்தை விளைவிக்கும் மருந்துகளை மேற்கொள்வதற்கு முன்பு, .
பெரும்பாலான உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், ஒன்றில் இருந்து நான்கு வரை வரிசையாக மருந்தை உட்கொண்டிருக்கின்றன. அடுக்கு ஒரு மருந்துகள் குறைந்த வெளியே பாக்கெட் செலவுகள், மற்றும் அடுக்கு நான்கு மருந்துகள் (அல்லது சிறப்பு மருந்துகள்) உயர்ந்த வெளியே பாக்கெட் செலவுகள் உள்ளன.
புனர்வாழ்வு மற்றும் வசதியான சேவைகள்
இதில் மறுவாழ்வு மற்றும் பழக்க வழக்கங்களுக்கான சிகிச்சை மற்றும் சாதனங்கள் இரண்டையும் உள்ளடக்கியது.
புனர்வாழ்வளிக்கப்பட்ட சேவைகள் ஒரு விபத்து அல்லது பக்கவாதம் ஏற்பட்ட பின்னர் தொழில்முறை அல்லது உடல் ரீதியான சிகிச்சை போன்ற இழந்த திறன்களை மீண்டும் பெறுவதில் கவனம் செலுத்துகின்றன.
உரையாடல் அல்லது எதிர்பார்ப்புகளுக்கு ஏற்ப நடந்துகொள்ளாத ஒரு குழந்தைக்கு உரையாடல் அல்லது தொழில்முறை சிகிச்சை போன்ற முதன்மையான இடங்களில் திறன்களை வளர்த்துக் கொள்ள உதவுகிறது.
வருடாந்த வருகை வருடாந்த வருவாய்களின் மீதான வரம்புகள் வழக்கமாக விண்ணப்பிக்கப்படுகின்றன (எனினும், EHB களில் டாலர் வரம்புகளைத் திட்டமிட முடியாது, வருகை வரம்பு அனுமதிக்கப்படும்). சில மாநிலங்களில், இந்த எல்லை, உடல் சிகிச்சை, தொழில் சிகிச்சை மற்றும் பேச்சு சிகிச்சையின் கலவையைப் பொருத்துகிறது, மற்றவர்கள் ஒவ்வொரு வகை சிகிச்சிற்கும் தனித்தனி வரம்புகளைக் கொண்டுள்ளனர்.
> ஆதாரங்கள்:
> நுகர்வோர் தகவல் மற்றும் காப்பீடு மேற்பார்வை மையம், மன நல பரிதி மற்றும் அடிமை ஈக்விட்டி சட்டம்.
> நோய் கட்டுப்பாடு மற்றும் தடுப்பு மையங்கள், நோய்த்தடுப்பு பயிற்சி பற்றிய ஆலோசனை குழு (ACIP).
> அமெரிக்க சுகாதார மற்றும் மனித சேவைகள் துறை, சுகாதார வளங்கள் மற்றும் சேவைகள் நிர்வாகம்.
> அமெரிக்க சுகாதார மற்றும் மனித சேவைகள் துறை, சுகாதார வளங்கள் மற்றும் சேவைகள் நிர்வாகம், பெண்கள் தடுப்பு சேவைகள் வழிகாட்டுதல்கள்.
> அமெரிக்க தடுப்பு சேவைகள் பணிக்குழு, USPSTF A மற்றும் B பரிந்துரைகள்.