காப்பீட்டு மதிப்பு என்ன & என் உடல்நல காப்பீட்டுக்கு இது எதை அர்த்தப்படுத்துகிறது?

உடல்நலக் காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் மூலம் வழங்கப்படும் சுகாதாரப் பாதுகாப்பு செலவினங்களின் சதவீதத்தின் மதிப்பாகும். கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டம் செயல்படுத்தப்பட்டதிலிருந்து இது மிகவும் முக்கியத்துவம் வாய்ந்தது, ஏனெனில் ACA இணக்கம் தனிப்பட்ட மற்றும் சிறு குழு சுகாதாரத் திட்டங்களின் குறிப்பிட்ட மதிப்பீட்டிற்குள் அவர்களது செயல் மதிப்புகளின் அடிப்படையில் விழ வேண்டியுள்ளது.

கருத்தாக்கமே போதுமானது எளிமையானது: சுகாதார திட்டம் ஒரு குறிப்பிட்ட சதவீத சுகாதார செலவினங்களை செலுத்துகிறது, மற்றும் திட்ட உறுப்பினர்கள் ஓய்வூதியத்தை செலுத்துகின்றனர்.

ஆனால், ஒரு மதிப்புக்குரிய மதிப்பீட்டின் அடிப்படையில் கணக்கிடப்படாது என்பதை புரிந்து கொள்ள வேண்டியது அவசியம். மாறாக, அது ஒரு நிலையான மக்கள்தொகையாக கணக்கிடப்படுகிறது (தனி நபர்கள் மற்றும் குழு உடல்நல காப்பீட்டுத் திட்டங்களில் 54 மில்லியனுக்கும் அதிகமான பதிவுகளை உள்ளடக்கிய தரவுகளின் அடிப்படையிலானது ). வேறுவிதமாகக் கூறினால், ஒரு குறிப்பிட்ட திட்டத்தின் 70 சதவிகித மதிப்பீட்டைக் கொண்டால், அது மொத்த தர நிர்ணய மக்கள் தொகையில் சராசரியான மருத்துவ செலவினங்களில் 70 சதவிகிதம் செலுத்தப்படும். இருப்பினும், ஒவ்வொரு Enrollee செலவிலும் 70 சதவிகிதம் செலுத்த வேண்டும்.

ஒரு திட்டம், ஒரு அசல் மதிப்பு, தனிப்பட்ட உறுப்பினர்கள் மிகவும் வித்தியாசமான முடிவுகள்

உதாரணமாக, ஒரு $ 2,500 விலக்கு மற்றும் $ 5,000 வெளியே பாக்கெட் அதிகபட்சம் ஒரு திட்டம் கருதுகின்றனர், கழித்தல் சந்திக்கப்படும் முன் மட்டுமே தடுப்பு சேவைகள் உள்ளடக்கியது. இந்த திட்டத்தின் கீழ் பாப் கவரேஜ் என்று சொல்லலாம், மற்றும் ஆண்டின் போது அவரது ஒரே மருத்துவ சிகிச்சை என்பது அவரது கையை வெட்டுகையில் ஒரு சில தையல்களுக்கு அவசரக் கவனிப்புக்கான பயணமாகும். எளிமைக்காக, அவசர சிகிச்சைப் பத்திரம் $ 1,500 என்று நாங்கள் கூறுவோம்.

அவரது விலக்கு விட குறைவாக உள்ளது, அதனால் பாப் முழு $ 1,500 செலுத்த வேண்டும். வேறு வார்த்தைகளில் கூறுவதானால், அவர் தனது சுகாதார செலவினங்களில் 100 சதவிகிதத்தை ஆண்டுக்கு செலுத்தினார்-மற்றும் அவரது காப்பீட்டாளர் 0 சதவிகிதம் ஊதியம் பெற்றார் (எந்தவொரு தடுப்புக் கவலையும் பெறவில்லை எனக் கருதி).

அதே திட்டத்தின் கீழ் கவரேஜ் யார் ஆலன், இப்போது நாம் பார்ப்போம். ஆலன் பிப்ரவரி மாதத்தில் புற்றுநோயைக் கண்டறிந்து, அதே மாதத்தில் திட்டத்தின் வெளியே-பாக்கெட் அதிகபட்சம் பதுக்கி வைக்கும்.

ஆண்டின் இறுதியில், ஆலன் சுகாதார காப்பீடு திட்டம் தனது கவனிப்புக்காக $ 240,000 வழங்கியுள்ளது, மற்றும் ஆலன் 5,000 டாலர் (அவரது வெளியில் பாக்கெட் அதிகபட்சம்) செலுத்தியுள்ளார். ஆலன் வழக்கில், அவரது காப்பீட்டுக் கொள்கையானது அவருடைய செலவில் 98 சதவீதத்தை செலுத்தியுள்ளது, அலன் செலவினங்களில் 2 சதவீதத்தை மட்டுமே செலுத்தியுள்ளார்.

ஆனால் ஆலன் மற்றும் பாப் இருவருக்கும் ஒரே திட்டம் உள்ளது, மேலும் இந்த உதாரணத்திற்கு, இது ஒரு வெள்ளி திட்டமாக இருக்கிறது , அதாவது இது 70 சதவிகித மதிப்பீட்டு மதிப்பைக் கொண்டிருக்கிறது. இந்த முன்னோக்கிலிருந்து அதைப் பார்க்கும்போது, ​​ஒவ்வொரு ஆண்டும், ஒவ்வொரு ஆண்டும், ஒவ்வொரு ஆண்டும், எத்தனை உடல்நல பராமரிப்பு தேவைப்படுகிறது என்பதைப் பொறுத்து, ஒவ்வொரு ஆண்டும், சுகாதார திட்டத்தின் கீழ் செலவழிக்கப்படும் ஒவ்வொரு தனிநபரின் செலவினங்களுக்கேற்ப, தனித்தனியே வேறுபாடு உள்ளது. ஆனால் மொத்தத்தில், ஒரு நிலையான மக்கள்தொகையில், பாப் மற்றும் ஆலன் திட்டத்தின் சராசரியான 70 சதவிகித செலவுகளைக் கொண்டுள்ளது.

ஏ.சி.ஏ மற்றும் அசல் மதிப்பு

ACA ஒழுங்குமுறைகளின் கீழ், அனைத்து புதிய (பயனுள்ள ஜனவரி 2014 அல்லது அதற்குப் பின்) தனிப்பட்ட மற்றும் சிறிய குழுத் திட்டங்கள் நான்கு உலோக மட்டங்களில் ஒன்றாக பொருத்தப்பட வேண்டும், இது மதிப்புரீதியிலான மதிப்பு அடிப்படையில் வகைப்படுத்தப்படுகின்றன (உலோகத்தில் பொருந்தாத பேரழிவுத் திட்டங்கள் நிலை வகைகள், தனிப்பட்ட சந்தையில் அனுமதிக்கப்படுகின்றன, ஆனால் 30 வயதிற்கும் குறைவான மக்களால் மட்டுமே பெற முடியும், அல்லது ACA இன் தனிப்பட்ட ஆணையில் இருந்து ஒரு கஷ்டமான விலக்கு கொண்டவர்கள்).

உலோக அளவுகள் வெண்கலம், வெள்ளி, தங்கம் மற்றும் பிளாட்டினம் போன்ற வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளன. வெண்கலத் திட்டங்களில் சுமார் 60 சதவிகிதம் மதிப்புள்ள மதிப்பு, வெள்ளி திட்டங்கள் 70 சதவீதம், தங்கம் 80 சதவீதம், பிளாட்டினம் திட்டங்கள் 90 சதவிகிதம். காப்பீட்டுத் திட்டங்களை ஒரு துல்லியமான மதிப்பீட்டு மதிப்பு கொண்ட வடிவமைப்பாளர்களுக்கு கடினமாக இருப்பதால், ACA ஆனது +/- 2 இன் குறைந்தபட்ச வரம்பை அனுமதிக்கிறது. உதாரணமாக, ஒரு வெள்ளி திட்டத்தின் மதிப்பு 68 சதவிகிதம் வரை 72 சதவிகிதம் என்று இருக்கலாம், மேலும் தங்கத் திட்டத்தில் 78 சதவிகிதத்திற்கும் 82 சதவிகிதத்திற்கும் இடையே ஒரு மதிப்புமிக்க மதிப்பு இருக்க முடியும்.

டிசம்பர் 2016 ல், வெண்கலத் திட்டங்கள் (60 சதவிகிதம் மதிப்புள்ள செயல்முறை) 2018 ல் தொடங்கும் -2 / + 5 என்ற குறைந்தபட்ச வரம்பை அனுமதிக்கும் ஒரு ஆட்சியை HHS முடிவு செய்துள்ளது (வேறு வார்த்தைகளில் கூறுவதானால், 58 சதவீதம் மற்றும் 65 சதவிகிதம்).

2017 ஏப்ரல் மாதத்தில், வெள்ளி, தங்கம் மற்றும் பிளாட்டினம் திட்டங்களுக்கான குறைந்தபட்ச வரம்பை -4 / + 2-க்கு விரிவுபடுத்துவதற்கான சந்தை உறுதிப்படுத்தல் விதிகளை HHS நிறைவுசெய்தது மேலும் புதிய டி-மைனஸ் வீச்சுகளை -4 / 5 .

புதிய விதிகள் கீழ், 2018 ல் பயனுள்ள:

• வெண்கலத் திட்டங்களில் 56 சதவீதத்திற்கும் 65 சதவீதத்திற்கும் இடையே உள்ள மதிப்புமிக்க மதிப்புகள் உள்ளன.
• வெள்ளித் திட்டங்களில் 66 சதவீதத்திற்கும் 72 சதவீதத்திற்கும் இடைப்பட்ட மதிப்புள்ள மதிப்புகள் உள்ளன.
• தங்கத் திட்டங்களில் 76 சதவீதத்திற்கும் 82 சதவீதத்திற்கும் இடையில் மதிப்புமிக்க மதிப்பு இருக்க முடியும்.
• பிளாட்டினம் திட்டங்களில் 86 சதவீதத்திற்கும் 92 சதவீதத்திற்கும் இடையே உள்ள மதிப்புமிக்க மதிப்புகள் இருக்கக்கூடும்.

ஆயுட்கால மதிப்பு கணக்கிடுவது: நெட்வொர்க்கில் உள்ள EHB க்கள் மட்டுமே கணக்கிடப்படுகின்றன

கூட்டாட்சி அரசாங்கம் ஒரு வருடாந்திர மதிப்புக் கால்குலேட்டரை உருவாக்கியது-இது ஆண்டுதோறும் புதுப்பிக்கப்படும் - காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் அடுத்த ஆண்டு (அவர்கள் 2017 இன் மதிப்பு மதிப்புக் கால்குலேட்டரின் விளக்கம்) அவர்கள் முன்மொழிவுள்ள திட்டங்களின் செயல் மதிப்புகளை தீர்மானிக்க பயன்படுத்துகின்றனர்.

அத்தியாவசிய ஆரோக்கிய நலன்கள் (EHBs) கருதப்படும் சேவைகள் கணக்கில் கணக்கிடப்படுகின்றன. காப்பீட்டாளர்கள் கூடுதல் சேவைகளைக் கையாள அனுமதிக்கப்படுகிறார்கள், ஆனால் அந்த திட்டத்தின் உண்மையான மதிப்பைக் குறிக்கவில்லை.

கூடுதலாக, செயல் மதிப்பு மதிப்பீடுகள் மட்டுமே நெட்வொர்க் கவரேட்டிற்கு மட்டுமே பொருந்துகின்றன, எனவே ஒரு திட்டத்தை வழங்குவதற்கான அவுட்-இன்-நெட்வொர்க் கவரேஜ் -அல்லது-ஒரு திட்டத்தின் செயல்பாட்டு மதிப்பின் உறுதிப்பாட்டின் பகுதியாக இல்லை.

பெரிய குழு மற்றும் சுய காப்பீடு திட்டங்கள் பல்வேறு விதிகள் உள்ளன

ACA இல் செயல்பாட்டு மதிப்பு உலோக நிலை தேவைகள் தனிப்பட்ட மற்றும் சிறிய குழு திட்டங்களுக்கு பொருந்தும். ஆனால் பெரிய குழு திட்டங்கள் ( 50 க்கும் மேற்பட்ட ஊழியர்களைக் குறிக்கும் பெரும்பாலான மாநிலங்களில், ஆனால் ஒரு சில மாநிலங்களில், இது 100 க்கும் அதிகமான ஊழியர்களைக் குறிக்கிறது ) மற்றும் சுய காப்பீடு திட்டங்களுக்கு வெவ்வேறு விதிமுறைகளைக் கொண்டுள்ளது.

பெரிய குழு மற்றும் சுய காப்பீட்டுத் திட்டங்களுக்கு, திட்டமானது குறைந்தபட்ச மதிப்பை வழங்குகிறது, இது ஒரு நிலையான மக்களுக்கு குறைந்தபட்சம் 60 சதவீத செலவை உள்ளடக்கியதாக வரையறுக்கப்படுகிறது. தனிப்பட்ட மற்றும் சிறிய குழு திட்டங்களுக்கு பயன்படுத்தப்படும் அதிரடி மதிப்பீட்டு கால்குலேட்டரைப் போன்ற ஒரு குறைந்தபட்ச மதிப்புக் கால்குலேட்டர் இருக்கிறது, ஆனால் கால்குலேட்டர்களில் பல முக்கிய வேறுபாடுகள் உள்ளன .

பெரிய குழு மற்றும் சுய காப்பீடு திட்டங்கள் தனித்த மற்றும் சிறிய குழு சந்தையில் பொருந்தும் உலோக நிலை வகைகளுக்கு இணங்க வேண்டியதில்லை, எனவே பெரிய குழு மற்றும் சுய காப்பீடு சந்தையில் ஒரு திட்டத்திடமிருந்து மற்றொரு மாறுபாடு இருக்கும். அந்த திட்டங்கள் ஒரு நிலையான மக்கள்தொகையின் சராசரியான செலவுகளில் குறைந்தபட்சம் 60 சதவிகிதம் மறைக்க வேண்டும், ஆனால் அவை குறுகிய அளவு வரையறுக்கப்பட்ட வரம்பிற்குள் பொருந்தும் வகையில் தங்கள் நன்மைகளைத் தயாரிக்காமல், அந்த மட்டத்திற்கு மேலே உள்ள எந்தவொரு செலவையும் மூடிவிடலாம்.

அதே காலாவதி மதிப்புடன் திட்டங்கள் பொதுவாக வெவ்வேறு திட்ட வடிவமைப்புகளைக் கொண்டிருக்கின்றன

ஆயுர்வேத மதிப்பீட்டு கால்குலேட்டர் காப்பீட்டாளர்கள் தனிப்பட்ட திட்டங்களை வடிவமைக்க அனுமதிக்கின்றன, அவை அனைத்தும் ஒரே செயல்பாட்டு மதிப்பு வரம்பில் முடிவடையும். நீங்கள் 10 வெவ்வேறு வெள்ளித் திட்டங்களைப் பார்க்கவும், 10 வெவ்வேறு திட்ட வடிவமைப்புகளைக் காணலாம், கழிவுகள் , காமாடிகள், மற்றும் நாணயங்களின் பரவலானது.

கலிஃபோர்னியாவின் சுகாதார காப்பீட்டு பரிவர்த்தனைக்கு தனிப்பட்ட மற்றும் சிறிய குழுக்களுக்கான அனைத்து திட்டங்களும் தரநிலைப்படுத்தப்பட வேண்டும் , அதாவது ஒரு குறிப்பிட்ட உலோக மட்டத்திற்குள், எல்லா திட்டங்களும், ஒரு திட்டத்திடமிருந்து மற்றொரு நன்மைகளை வழங்குவதற்கு கிட்டத்தட்ட ஒரே மாதிரியானவை. . சில தரநிலை திட்டங்களைத் தேவைப்படும் பல மாநிலங்கள் உள்ளன ஆனால் தரமற்ற திட்டங்களை அனுமதிக்கின்றன, மேலும் HealthCare.gov 2017 ஆம் ஆண்டில் நிலையான திட்டங்களை அறிமுகப்படுத்தியது (தரமற்ற திட்டங்கள் கூடுதலாக).

ஆனால் திட்டமிட்ட தரநிலைத்தன்மையானது, மதிப்புரீதியிலான மதிப்பைப் போல அல்ல. ஒரு மாநில அல்லது பரிமாற்றமானது தரநிலைப்படுத்தப்பட வேண்டிய திட்டங்களுக்கு தேவைப்பட்டால், கிடைக்கக்கூடிய அனைத்து திட்டங்களும் தரநிலைப்படுத்தல் (கழிவுகள், copays, coinsurance, அவுட்-ஆஃப்-பாக்கெட் அதிகபட்சம் முதலியவை) பயன்படுத்தப்படலாம். இது திட்ட மதிப்பு மற்றும் நலன்களின் அடிப்படையில் குறிப்பிடத்தக்க மாறுபாட்டிற்கு அனுமதிக்கும், அதே செயல்முறையில் மதிப்புள்ள திட்டங்களுக்கான திட்டங்களுக்கான மதிப்பீட்டு மதிப்புகளுக்கு முரணாக உள்ளது.

அதே அளவிலான அளவிலான அளவிலான திட்டங்களைக் கொண்டிருக்கும் அதே அளவிலான அளவிலான அளவிலான திட்டங்களில் வேறுபாடுகள் ஏற்படலாம். (எ.கா., வெவ்வேறு நன்மை வடிவமைப்புகளுடன் இரண்டு திட்டங்கள் சரியாக 80 சதவீத மதிப்பீட்டு மதிப்பைக் கொண்டிருக்கலாம்). ஆனால் குறைந்த அளவிலான வீச்சு ஒவ்வொரு உலோக மட்டத்திலும் அனுமதிக்கப்படுவதோடு, 2018 ஆம் ஆண்டிற்கான வரம்பின் விரிவாக்கம் ஒற்றை உலோக மட்டத்தில் அனுமதிக்கப்படும் மாறுபாட்டை அதிகரிக்கிறது. 2018 ஆம் ஆண்டில், 56 சதவிகித மதிப்பீட்டு மதிப்பு கொண்ட ஒரு திட்டம் வெண்கலத் திட்டம் ஆகும், இது 65 சதவிகித மதிப்பீட்டு மதிப்புடைய ஒரு திட்டமாகும். வெளிப்படையாக, அந்த இரண்டு திட்டங்கள் மிகவும் வித்தியாசமான நன்மை வடிவமைப்புகளைக் கொண்டிருக்கும், ஆனால் அவை இரண்டும் வெண்கலத் திட்டங்கள் என்று கருதப்படும்.

> ஆதாரங்கள்:

> அமெரிக்கன் அகாடமி ஆஃப் ஆக்டுவீரியஸ் எம்.வி. / எ.வி பிர்ட்ஸ்ஸி குறிப்பு பணி குழு > குறைந்தபட்ச மதிப்பு மற்றும் அசல் மதிப்புத் தீர்மானங்கள் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டத்தின் கீழ் . ஏப்ரல் 2014.

> சுகாதார மற்றும் மனித சேவைகள் திணைக்களம். 2017 இறுதி மதிப்பீட்டு கால்குலேட்டர் முறையின் இறுதி . ஜனவரி 21, 2016.

> சுகாதார மற்றும் மனித சேவைகள் திணைக்களம். நோயாளி பாதுகாப்பு மற்றும் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டம், சந்தை உறுதிப்படுத்தல் . ஏப்ரல் 2017

> ஃபெடரல் பதிவு. நோயாளி பாதுகாப்பு மற்றும் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டம்; 2018 ஆம் ஆண்டிற்கான HHS அறிவித்தல் நன்மை மற்றும் கொடுப்பனவு அளவுருக்கள் சிறப்பு பதிவு காலங்களுக்கான திருத்தங்கள் மற்றும் நுகர்வோர் இயக்கப்படும் மற்றும் சார்ந்த திட்டம். டிசம்பர் 22, 2016.