என்ன மருத்துவ அலுவலக ஊழியர்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டும்
உடல்நல காப்பீட்டு திட்டத்தின் அடிப்படைகள் புரிந்துணர்வு மருத்துவ அலுவலக ஊழியர்கள் தங்கள் உடல்நல காப்பீட்டு நலன்கள் தொடர்பான நோயாளிகளுடன் தொடர்பு கொண்டு , காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் பிரதிநிதிகளுடன் நோயாளியின் விவரங்களை விவாதிக்கவும் உதவுகிறது.
காப்பீடு ஒவ்வொரு வகையான ஒரு அடிப்படை புரிதல் கொண்ட கோரிக்கைகளை தாக்கல் மற்றும் பணம் சேகரிக்கும் சிக்கல்களை குறைக்கும். உடல்நல காப்பீட்டு திட்டங்களின் இரண்டு முக்கிய வகைகள் உள்ளன:
- இண்டெம்னிட்டி இன்சூரன்ஸ்
- நிர்வகிக்கப்படும் பராமரிப்பு திட்டங்கள்
இண்டெம்னிட்டி இன்சூரன்ஸ்
கட்டணத்திற்கான சேவை மாதிரியை அடிப்படையாகக் கொண்ட மருத்துவ அலுவலகத்திற்கு இழப்பீட்டுத் திட்டங்களைச் செலுத்துகிறது. ஒரு கட்டண சேவைக்காக மருத்துவ சேவை ஒவ்வொரு வகை அல்லது சேவையின் அலகுக்கு வழங்கப்பட்ட தொகையை செலுத்தியுள்ளது. அலுவலக விஜயம், ஆய்வக சோதனைகள், எக்ஸ்ரே, அல்லது பிற சேவை தனித்தனியாக கட்டணம் அட்டவணையின்படி செலுத்தப்படுகிறது. இந்த பணம் செலுத்தும் முறை மருத்துவ அலுவலகத்தில் ஒவ்வொரு எபிசோடிற்கும் அதிகபட்ச பணத்தை திருப்பி அளிக்கிறது.
பாலிடெக்னிக்கில் இருந்து சேவைகளுக்கு பணம் செலுத்துவதற்கான ஒரு நஷ்டஈடு திட்டம் மற்றும் காப்பீட்டுத் திட்ட வழங்குனரிடமிருந்து மூடிய சேவைகளுக்கு திருப்பிச் செலுத்தும் நோயாளிகள். மருத்துவ அலுவலகமானது முன் அனுமதிக்கு தேவைப்படும் சேவைகளை மட்டுமே ஈடுபடுத்துகிறது.
கூடுதலாக, இண்டெமனிட்டி திட்டங்கள்:
- உறுப்பினர்கள் மருத்துவர்கள் ஒரு பிணைய சேர்ந்தவை இல்லை
- சிறப்புப் பார்வையாளர்களுக்கு பரிந்துரைக்க வேண்டிய அவசியமில்லை
- வாடிக்கையாளர்களின் வழக்கமான, வழக்கமான மற்றும் நியாயமான (யூ.சி.ஆர்) வசூலிக்கப்பட்ட சேவைகளுக்கு கட்டணம் செலுத்தும்.
நிர்வகிக்கப்படும் பராமரிப்பு திட்டங்கள்
மருத்துவர்கள், மருத்துவர்கள் மற்றும் மருத்துவமனைகள் ஆகியோரின் நெட்வொர்க்குடன் ஒருங்கிணைப்பு மற்றும் திட்டமிடல் மூலம் அதன் உறுப்பினர்களுக்கான சுகாதார செலவினங்களை நிர்வகிப்பதற்காக பாதுகாப்புத் திட்டங்களை நிர்வகிக்கவும். நான்கு வகையான நிர்வகிக்கப்பட்ட பாதுகாப்புத் திட்டங்கள் உள்ளன:
- சுகாதார பராமரிப்பு நிறுவனங்கள் (HMO கள்)
- விருப்பமான வழங்குநர் நிறுவனங்கள் (PPO கள்)
- பிரத்யேக வழங்குநர் நிறுவனங்கள் (ஈபிஓக்கள்)
- புள்ளி-சேவை (POS) திட்டங்கள்
நிர்வகிக்கப்பட்ட பாதுகாப்புத் திட்டங்களுக்கு இடையிலான முக்கிய வேறுபாடுகள் கீழே பட்டியலிடப்பட்டுள்ளன.
1. சுகாதார பராமரிப்பு நிறுவனங்கள் (HMOs)
HMO திட்டங்களுடன் பெரும்பாலானவற்றைக் கொண்டிருக்கும் தன்மை, அதன் காதிற்கு பணம் செலுத்தும் முறையாகும். நோயாளிக்கு மருத்துவ அலுவலகத்தால் பெறப்பட்ட மாதந்தோறும் செலுத்தப்படும் நோயாளிகளுக்கு, நோயாளிக்கு பணம் செலுத்துதல், நோயாளிக்கு எத்தனை வருகைகள் வருகிறதோ, செலவின செலவினத்திற்கோ செலவழிக்கப்பட்டாலும், அவர்கள் கவனிப்பதில்லை என்றாலும் கூட இந்தத் தொகையும் அதே அளவுதான். HMO இன் பிற பண்புகள்:
- அவசரத் தேவைகளுக்கன்றி உள்ளிட்ட நெட்வொர்க் வழங்குநர்களுக்கு வரையறுக்கப்பட்டது
- பரிந்துரைகளை ஒரு சிறப்பு பார்க்க வேண்டும்
- குறிப்பிட்ட சேவைகளுக்கு முன்னுரிமை அங்கீகாரம் தேவைப்படுகிறது
- உறுப்பினர்கள் எந்த விலக்கு மற்றும் குறைந்த copays உள்ளன
2. விருப்பமான வழங்குநர் நிறுவனங்கள் (PPO கள்)
PPO கள் பல வழிகளில் இலான்டிட்டி திட்டங்களை ஒத்திருக்கிறது. PPO கள் மற்றும் இண்டெமனிட்டித் திட்டங்கள் ஆகியவை கட்டண-சேவை முறை மூலம் செலுத்துகின்றன. ஒரு கட்டண சேவைக்காக மருத்துவ சேவை ஒவ்வொரு வகை அல்லது சேவையின் அலகுக்கு வழங்கப்பட்ட தொகையை செலுத்தியுள்ளது. அலுவலக விஜயம், ஆய்வக சோதனைகள், எக்ஸ்ரே, அல்லது பிற சேவை தனித்தனியாக கட்டணம் அட்டவணையின்படி செலுத்தப்படுகிறது. இந்த பணம் செலுத்தும் முறை மருத்துவ அலுவலகத்தில் ஒவ்வொரு எபிசோடிற்கும் அதிகபட்ச பணத்தை திருப்பி அளிக்கிறது. ஒரு PPO இன் மற்ற பண்புகள்:
- நெட்வொர்க் வழங்குநர்கள் பயன்படுத்தும் போது, மற்றும் நெட்வொர்க் வழங்குநர்கள் அனுமதிக்கப்படுகின்றனர், நோயாளிகள் குறைவாக பணம் செலுத்துகின்றனர்
- ஒரு நிபுணரைப் பார்க்க பரிந்துரைக்கப்படவில்லை
- குறிப்பிட்ட சேவைகளுக்கு முன்னுரிமை அங்கீகாரம் தேவைப்படுகிறது
- உறுப்பினர்கள் கழித்தல்கள், copays, மற்றும் coinsurance பொறுப்பாக இருக்கலாம்
3. பிரத்யேக வழங்குநர் நிறுவனங்கள் (ஈபிஓக்கள்)
PPO களை விட EPO கள் ஒத்தவை ஆனால் கட்டுப்படுத்தப்படுகின்றன.
- அவசரத் தேவைகளுக்கன்றி உள்ளிட்ட நெட்வொர்க் வழங்குநர்களுக்கு வரையறுக்கப்பட்டது
- ஒரு நிபுணரைப் பார்க்க பரிந்துரைக்கப்படவில்லை
- குறிப்பிட்ட சேவைகளுக்கு முன்னுரிமை அங்கீகாரம் தேவைப்படுகிறது
- உறுப்பினர்கள் கழித்தல்கள், copays, மற்றும் coinsurance பொறுப்பாக இருக்கலாம்
4. புள்ளி-சேவை (POS) திட்டங்கள்
பிஓஓ திட்டங்களும் PPO திட்டங்களும் HMO திட்டங்களுக்கிடையே ஒரு குறுக்கு வழி. POS திட்டங்கள் நெட்வொர்க் சேவைகளை வழங்குகின்றன, இருப்பினும், அவற்றில் சில மட்டுமே குறைக்கப்படலாம் அல்லது குறைக்கப்படலாம் அல்லது கிடைக்காது.
- நெட்வொர்க் வழங்குநர்கள் பயன்படுத்தும் போது, மற்றும் நெட்வொர்க் வழங்குநர்கள் அனுமதிக்கப்படுகின்றனர், நோயாளிகள் குறைவாக பணம் செலுத்துகின்றனர்
- பரிந்துரைகளை ஒரு சிறப்பு பார்க்க வேண்டும்
- குறிப்பிட்ட சேவைகளுக்கு முன்னுரிமை அங்கீகாரம் தேவைப்படுகிறது
- உறுப்பினர்கள் கழித்தல்கள், copays, மற்றும் coinsurance பொறுப்பாக இருக்கலாம்