சுகாதார காப்பீடு வழங்குநர் நெட்வொர்க்

சுகாதார பராமரிப்பு வழங்குநர்கள் ஒரு கூட்டு குழு

உடல் நல காப்பீட்டு வழங்குநர்கள் ஒரு சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனம் ( HMO, EPO, அல்லது PPO ) ஆகியவற்றுடன் ஒப்பந்தம் செய்துகொள்வதற்காக சுகாதார காப்பீடு வழங்குநர்களின் ஒரு குழு.

சுகாதாரத் திட்டத்தின் நெட்வொர்க்கில் மருத்துவ பராமரிப்பு வழங்குநர்கள் முதன்மை பாதுகாப்பு மருத்துவர்கள் , சிறப்பு மருத்துவர்கள், ஆய்வகங்கள், எக்ஸ்-ரே வசதிகள், வீட்டு சுகாதார நிறுவனங்கள், மருத்துவமனை , மருத்துவ உபகரணங்கள் வழங்குநர்கள், உட்செலுத்துதல் மையங்கள், சிரோபாக்டர்ஸ், போடியாட்ஸ்ட்ரஸ்டர்கள் மற்றும் ஒரே நாள் அறுவை சிகிச்சை மையங்கள் போன்ற சுகாதார பராமரிப்பு வழங்குநர்கள் அடங்குவர்.

உடல்நலம் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் உங்கள் வலைப்பின்னலில் வழங்குநர்களை இரண்டு முக்கிய காரணங்களுக்காக பயன்படுத்த விரும்புகின்றன:

• இந்த வழங்குநர்கள் சுகாதாரத் திட்டத்தின் தரம் தரத்தை சந்தித்திருக்கிறார்கள்.
• திட்டத்தின் நெட்வொர்க்கின் ஒரு பகுதியாக இருப்பதால் அவர்கள் பெறும் நோயாளியின் வியாபாரத்திற்கான வர்த்தகத்தில், அவர்களது சேவைகளுக்கான பேச்சுவார்த்தைக் கட்டண தள்ளுபடி விகிதத்தை ஏற்க ஒப்புக் கொண்டுள்ளனர்.

ஏன் உங்கள் சுகாதார திட்டத்தின் நெட்வொர்க் மேட்டர்ஸ்

நீங்கள் ஒரு நெட்வொர்க் வழங்குநரிடமிருந்து உங்கள் கவனிப்பைப் பெறும்போது குறைவான சமாச்சாரங்கள் மற்றும் நாணயங்களைச் செலுத்துவீர்கள், நீங்கள் ஒரு நெட்வொர்க் வழங்குநரிடமிருந்து உங்கள் கவனிப்பைப் பெறும்போது ஒப்பிடுகையில். உண்மையில், பல HMO க்கள் நீடித்த சூழல்களில் தவிர்த்து, நீங்கள் ஒரு நெட்வொர்க் வழங்குனரிடமிருந்து பெறப்பட்ட பாதுகாப்புக்காக கூட செலுத்த மாட்டார்கள். குறைவான கட்டுப்பாட்டு PPO கள் பொதுவாக பிணைய வழங்குநர்களுக்காக 20 அல்லது 30 சதவிகித இணை காப்பீடு மற்றும் 50 அல்லது 60 சதவிகித இணை காப்பீட்டிற்கான காப்பீட்டுத் தொகையை வசூலிக்கின்றன, மேலும் அதிக கழிவுகள் மற்றும் வெளியே போடக்கூடிய அதிகபட்சம் நீங்கள் செல்லும்போது பிணையத்திற்கு வெளியே.

ஒரு நெட்வொர்க் வழங்குநர் உங்கள் உடல்நலத் திட்டத்தை நேரடியாகச் செலவழிக்கிறார், சேவைகளின் நேரத்தில் உங்களிடமிருந்து மட்டுமே copay அல்லது deductable அளவுகளை சேகரித்தல் ( coinsurance க்கு, இது மொத்த தொகையில் ஒரு சதவிகிதம் ஆகும் - இது copay போன்ற ஒரு தட்டையான வீதத்தை விடவும் மற்றும் விலக்கு காப்பீட்டாளரை முதன்முதலாக காப்பீட்டைப் பற்றிக் கேட்பது சிறந்தது, பின்னர் உங்கள் மசோதா நிர்வகிப்பாளருடன் பேச்சுவார்த்தை நடத்தப்பட்ட விகிதத்தின் அடிப்படையில் நிர்ணயிக்கப்படும்).

இருப்பினும், உங்களுடைய காப்பீட்டுக் கோரிக்கையை நீங்கள் வெளியேற்ற முடியாது. உண்மையில், காப்பீட்டாளர் உங்களை திரும்ப செலுத்துவதற்கு உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் நீங்கள் முழு கட்டணத்தையும் செலுத்த வேண்டும் என்று கோரியுள்ளீர்கள். இது உங்களிடம் இருந்து நிறைய பணம், மற்றும் கூற்று ஒரு பிரச்சனை இருந்தால், நீங்கள் பணத்தை இழந்து யார் தான்.

ஒரு நெட்வொர்க் வழங்குநரை நீங்கள் சமநிலைப்படுத்திக்கொள்ள அனுமதிக்கவில்லை. அவர்கள் உங்கள் காப்பீ அல்லது காசோன்ஸ்யூரன்ஸ் உள்ளிட்ட ஒப்பந்தக் கட்டணத்தை ஏற்றுக் கொள்ள வேண்டும், முழு கட்டணமாக அல்லது உங்கள் உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் ஒப்பந்தத்தை மீறுவதாக இருக்க வேண்டும்.

ஆனால் இன்சூரன்ஸ் கம்பெனிக்கு வெளியே உள்ள நெட்வொர்க் வழங்குநர்களுக்கு எந்த ஒப்பந்தமும் இல்லை என்பதால், அந்த விதிகள் அவர்களுக்கு பொருந்தாது. சில மாநிலங்களில், உங்கள் உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனம் கூறுவது என்னவென்றால், அந்த சேவைக்கு ஒரு நியாயமான மற்றும் வழக்கமாக கட்டணம் இருப்பதாகத் தெரிவித்திருந்தால், அவர்கள் எதைத் தேர்வு செய்தாலும், ஒரு நெட்வொர்க் வழங்குநருக்கு நீங்கள் வசூலிக்கலாம். உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனம் நியாயமான மற்றும் வழக்கமாக கட்டணம் ஒரு சதவீதத்தை மட்டுமே செலுத்தும் என்பதால், முழுமையான மீதமுள்ள மின்னஞ்சலுக்கான ஒரு கொடுப்பனவு நெட்வொர்க் வழங்குனருடன் நீங்கள் இருப்பீர்கள். இதனால், ஒரு நெட்வொர்க் வழங்குநர் வழக்கமாக சிறந்த விருப்பம்.

ஏசிஏ கீழ் நெட்வொர்க் மாற்றங்களை வழங்கும்

டிரம்ப் நிர்வாகத்தின் கீழ் மறுபடியும் மறுபடியும் மாற்றுதல் மற்றும் எதிர்கொள்ளும் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டம், வழங்குநர் நெட்வொர்க்கில் இருந்திருந்தால் அவர்கள் பயன்படுத்தும் அதே செலவின-பகிர்வுடன் பிணைய சேவை அவசர சேவைகள் மறைப்பதற்கு சுகாதாரத் திட்டங்களைத் தேவை.

ஆனால் வெளியே-பிணைய அவசர அறை கட்டணம்-ல்-முழு உங்கள் சுகாதார திட்டம் நெட்வொர்க்-நிலை கட்டணம் ஏற்க வேண்டும் என்று எந்த தேவையும் இல்லை. உங்கள் உடல்நலத் திட்டத்தின் நெட்வொர்க்-நிலை செலுத்தும் பணம் உங்களுக்கு வழங்கப்படாத அவசரக் கவனிப்பின் பகுதியினுள் நீங்கள் மசோதாவை சமநிலையில் வைக்க அனுமதிக்கப்படுவதால், உங்கள் சுகாதார திட்டங்களை குறைவான பேச்சுவார்த்தைகளை நீங்கள் கருத்தில் கொள்ளும்போது, ​​இது எப்படி நடக்கும் என்பதை நீங்கள் பார்க்கலாம் அவர்களது நெட்வொர்க் ஆஸ்பத்திரிகளிடம் கட்டணம் வசூலிக்கப்படும், மற்றும் ஒரு நெட்வொர்க் மருத்துவமனைக்கு அந்த குறைந்த கட்டணத்தை போதுமானதாகக் கருதக்கூடாது).

தனிநபர் சந்தையில் (ஒரு காப்பீட்டாளரிடமிருந்தோ அல்லது மருத்துவ மருத்துவரோ அல்லது மருத்துவ சேவையிலிருந்தோ பெறும் விடயத்தில் நீங்கள் வாங்கியிருக்கும் சுகாதார காப்பீடு), வழங்குநர் நெட்வொர்க்குகள் கடந்த சில ஆண்டுகளில் குறுகியதாகிவிட்டன.

இதில் பல்வேறு காரணங்கள் உள்ளன:

• உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் சிறந்த மதிப்பை வழங்கும் வழங்குநர்களைத் தேடுவதை மையமாகக் கொண்டுள்ளன
• சிறிய நெட்வொர்க்குகள் விலை நிர்ணயிப்பதில் கேரியர்கள் அதிக பேரம் பேசும் சக்தியை வழங்குகின்றன.
• பரந்த நெட்வொர்க் PPO திட்டங்கள் நோயாளிகளுக்கு நோயாளிகளை ஈர்க்கின்றன, இதன் விளைவாக கூற்றுக்கள் அதிகமாக இருக்கும்.
• காப்பீட்டுத் தேவைகளுடன் HMO க்கள் காப்பீட்டாளர்கள் விலை உயர்வைக் குறைக்க உதவுகின்றன, PPO க்களுக்கு எதிராக நோயாளிகள் அதிக செலவிலான நிபுணருக்கு நேரடியாக செல்ல அனுமதிக்கின்றனர்.

தனிப்பட்ட சந்தையில் காப்பீடு கேரியர்கள் இனி முன்பே இருக்கும் நிலைமைகள் (மீண்டும், இந்த டிரம்ப் நிர்வாகத்தின் கீழ் மாற்ற முடியும்) மக்களுக்கு பாதுகாப்பு மறுக்கப்படுவதற்கு மருத்துவ எழுத்துறுதிகளை பயன்படுத்த முடியாது, மேலும் அவை வழங்க வேண்டிய பாதுகாப்பு மிகவும் சீரான மற்றும் விரிவானது, ACA இன் அத்தியாவசிய சுகாதார நலன்கள் தேவைகள். பிரயாணிகளால் நிர்வகிக்கப்படும் பிரீமியம் டாலர்களின் சதவீதத்தினையும் கட்டுப்படுத்தலாம்.

இவை அனைத்தும் விலைக்கு போட்டியிடும் குறைவான விருப்பங்களுடன் அவற்றை விட்டுவிட்டன. அவர்கள் இன்னமும் இருப்பதற்கான ஒரு அவென்யூ அதிக விலையுயர்ந்த வலைப்பின்னல் PPO இலிருந்து குறுகிய நெட்வொர்க் HMO கிற்கு மாறுகிறது. இது கடந்த சில ஆண்டுகளில் பல மாநிலங்களில் ஒரு போக்கு, மற்றும் சில மாநிலங்களில் இனி தனிப்பட்ட சந்தையில் PPO திட்டங்கள் வழங்கும் எந்த முக்கிய கேரியர்கள் இல்லை. ஆரோக்கியமான enrollees, இது பொதுவாக ஒரு பிரச்சனை இல்லை, அவர்கள் பயன்படுத்தி வைக்க வேண்டும் இருக்கும் வழங்குநர்கள் ஒரு விரிவான பட்டியலை முனைகின்றன இல்லை, ஏனெனில். ஆனால் பரந்த நெட்வொர்க் PPO கள் நோயாளிகளுக்கு அதிகமான பிரீமியங்கள் இருந்த போதிலும், பரந்தளவிலான நிபுணர்கள் மற்றும் மருத்துவ வசதிகளை அணுக அனுமதிக்கின்றன. சுகாதார திட்டங்களை அவர்கள் கவரேஜ் மறுத்து, நோயாளிகளுக்கு எதிராக பாகுபாடு காண்பிக்க முடியாது என்பதால், பல கேரியர்கள் தங்கள் நெட்வொர்க்குகளை குறைக்க விரும்பினர்.

சில மாநிலங்களில், நெடுவரிசை நெட்வொர்க்குகள் இப்போது கிடைக்கின்றன, கேரியர் விருப்பமான டயர் வழங்குநர்களைப் பயன்படுத்தும் நோயாளிகளுக்கு குறைவான செலவு-பகிர்வு.

இந்த அனைத்து உங்கள் சுகாதார திட்டத்தின் நெட்வொர்க் விவரங்கள் மறுபரிசீலனை செய்ய முன்னெப்போதையும் விட முக்கியமானது, நீங்கள் உங்கள் கவரேஜ் பயன்படுத்த முன் முன்னுரிமை. உங்களுடைய திட்டம் நெட்வொர்க் அக்கவுண்ட்டை மறைக்கிறதா என்பதைப் புரிந்து கொள்ளுங்கள் (பல இல்லை) மற்றும் அவர்கள் விரும்பினால், எவ்வளவு செலவு செய்வீர்கள். நீங்கள் ஒரு நிபுணரைப் பார்க்கும் முன்னர் உங்கள் முதன்மை மருத்துவரிடம் இருந்து பரிந்துரை செய்ய உங்கள் திட்டம் தேவைப்படுகிறதா என்பதை அறியவும், எந்த சேவைகளுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவைப்படுகிறதா என்பதை அறியுங்கள். உங்கள் திட்டத்தின் நெட்வொர்க்கைப் பற்றி உங்களுக்கு இன்னும் அதிகம் தெரியும், குறைந்த அளவு மன அழுத்தம் இருந்தால், நீங்கள் உங்கள் கணணியை ஒரு குறிப்பிடத்தக்க மருத்துவ கோரிக்கைக்கு பயன்படுத்த வேண்டும்.

லூயிஸ் நோரிஸ் மூலம் புதுப்பிக்கப்பட்டது.

> ஆதாரங்கள்:

> Housedocs.house.gov. நோயாளி பாதுகாப்பு மற்றும் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டத்தின் தொகுத்தல் . மே 1, 2010 இல் திருத்தப்பட்டது.

> கைசர் குடும்ப அறக்கட்டளை. உடல்நலம் சீர்திருத்தத்தை விளக்கும்: மருத்துவ இழப்பு விகிதம் (MLR). பிப்ரவரி 29, 2012.