HMO, PPO, EPO, POS - எந்த திட்டத்தை நீங்கள் தேர்வு செய்ய வேண்டும்?

by எலிசபெத் டேவிஸ், ஆர்.என்

உடல்நலத் திட்டத்தைத் தேர்ந்தெடுப்பதற்கான ஒரு முக்கிய பகுதியாக நிர்வகிக்கப்படும் கவனிப்பு புரிந்துகொள்ளுதல்

நீங்கள் மற்றும் உங்கள் குடும்பத்திற்கான சிறந்த ஆரோக்கிய காப்புறுதி ஒன்றைத் தெரிவுசெய்வதற்கு, HMO, PPO, EPO மற்றும் POS சுகாதாரத் திட்டத்திற்கான வித்தியாசத்தை நீங்கள் புரிந்து கொள்ள வேண்டும். இவை பெரும்பாலான பகுதிகளில் நிர்வகிக்கப்பட்ட பல்வேறு வகையான பராமரிப்பு திட்டங்களுக்கு சுருக்கெழுத்துக்களாகும்.

கண்ணோட்டம்

HMO = சுகாதார பராமரிப்பு அமைப்பு: HMO கள் குறைவான மாத ப்ரீமியம் மற்றும் குறைவான செலவு-பகிர்வு ஆகியவை குறைவான நெட்வொர்க் கட்டுப்பாடுகள் கொண்ட திட்டங்களைக் கொண்டிருக்கின்றன, ஆனால் அவை முதன்மை பராமரிப்பு வழங்குநர் (பிசிபி) பரிந்துரைகளை அவசியமாகக் கொண்டிருக்கின்றன, .

PPO = விரும்பிய வழங்குநர் அமைப்பு: PPO கள் அந்த பெயரைப் பெற்றுள்ளன, ஏனென்றால் அவர்கள் பயன்படுத்தும் சேவைக்கு அவர்கள் விரும்பும் ஒரு நெட்வொர்க் இருப்பதால், அவர்கள் இன்னும் வெளியே செல்லாத நெட்வொர்க் அக்கறை செலுத்த வேண்டும். அவர்கள் மற்ற திட்ட வகைகளை விட குறைவான கட்டுப்பாட்டுடன் இருப்பதால், அவர்கள் மாதந்தோறும் அதிகமான ப்ரீமியம்களைக் கொண்டிருக்கிறார்கள் மற்றும் அதிக செலவு-பகிர்வு தேவைப்படுகிறது. கடந்த காலங்களில் PPO திட்டங்கள் ஒரு பொதுவான விருப்பமாக இருந்த போதினும், சமீபத்திய ஆண்டுகளில் சுகாதார திட்டங்கள் தங்களின் வழங்குநரின் நெட்வொர்க்குகளின் அளவைக் குறைக்கும் மற்றும் செலவுகளை கட்டுப்படுத்த முயற்சியில் EPO க்கள் மற்றும் HMO களுக்கு பெருமளவில் மாறுதல் ஆகியவற்றால் அவர்கள் குறைவாக பிரபலமடைந்துள்ளனர். முதலாளித்துவ-நிதியளிக்கும் சுகாதார திட்டங்களில் பொதுவாக PPO கள் இருக்கின்றன, ஆனால் சில மாநிலங்களில் தனிப்பட்ட காப்பீட்டு சந்தையில் முற்றிலும் மறைந்துவிட்டன (தனிநபர் காப்புறுதி நீங்கள் சொந்தமாக வாங்குவதைப் போன்றது-உங்கள் மாநிலத்தில் உள்ள பரிமாற்றத்தின் மூலம்-ஒரு முதலாளியை )
EPO = பிரத்தியேக வழங்குநர் அமைப்பு: EPO கள் அந்த பெயரைப் பெற்றுள்ளன, ஏனெனில் அவை வழங்குபவர்களின் நெட்வொர்க்கை அவர்கள் பிரத்தியேகமாக பயன்படுத்துகின்றனர். நீங்கள் அந்த பட்டியலில் வழங்குபவர்களிடம் ஒட்ட வேண்டும் அல்லது EPO செலுத்த மாட்டேன். எனினும், ஒரு EPO பொதுவாக நீங்கள் ஒரு நிபுணர் வருகை ஒரு முதன்மை பாதுகாப்பு மருத்துவர் இருந்து ஒரு குறிப்பு பெற முடியாது. பிபிஓவைப் போலவே ஒரு EPO யையும், வெளியேற்றப்பட்ட நெட்வொர்க் அக்கவுண்ட்டிற்காக பாதுகாப்பு இல்லாமல்.

பிஓஎஸ் = சேவை சேவை: பிஓஎஸ் திட்டங்கள் HMO களைப் போலவே உள்ளன, ஆனால் சில சூழ்நிலைகளில், PPO உடன் நீங்கள் விரும்பும் நெட்வொர்க்கைப் பெற நீங்கள் அனுமதிக்கப்படுவதில் குறைவாக கட்டுப்படுத்தப்படும். HMO களைப் போலவே, பல பிஓஎஸ் திட்டங்கள் உங்களுடைய பிசிபி பரிந்துரைக்கப்பட வேண்டும், அல்லது அது வெளியே உள்ள நெட்வொர்க்காக இருந்தாலும் சரி.

குறிப்புக்கு, அல்லாத நிர்வகிக்கப்படும் பாதுகாப்பு திட்டங்கள் இலாபம் திட்டங்களை அழைக்கப்படுகின்றன.

இவை வழங்குபவர் நெட்வொர்க்குகள் இல்லாத ஆரோக்கியத் திட்டங்களாகும், மேலும் எந்தவொரு மருத்துவ மருத்துவ சேவைக்காக உங்கள் கட்டணத்தின் ஒரு பகுதியை ஈடுகட்டவும். கடந்த சில தசாப்தங்களாக சலுகை இழப்புக்கள் இழந்துவிட்டன, இன்று மிகவும் அரிதானவை. பல்வகை இழப்பீட்டுத் திட்டங்கள் இன்னும் பொதுவானவை, ஆனால் கிட்டத்தட்ட அனைத்து வணிக முக்கிய மருத்துவ திட்டங்களும் நிர்வகிக்கப்படும் பராமரிப்புகளைப் பயன்படுத்துகின்றன

[மருத்துவ நிலையான காப்பீடு திட்டங்கள் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்பு சட்டத்தின் கீழ் தவிர, நலன்கள் கருதப்படுகிறது, மற்றும் அதன் கட்டுப்பாடுகள் உட்பட்டவை அல்ல; ஒரு நிலையான நஷ்டஈடு திட்டம் கீழ் குறைந்தபட்ச அத்தியாவசிய பாதுகாப்பு கருதப்படுகிறது, அதாவது இந்த திட்டங்கள் யார் காப்பீடு காப்பீடு கருதப்படவில்லை, மற்றும் ACA தனிப்பட்ட ஆணை தண்டனை உட்பட்டது .].

மற்றொரு அடிக்கடி பயன்படுத்தப்படும் சுருக்க, ஹெச்எஸ்ஏ , நிர்வகிக்கப்பட்ட ஒரு வகை பார்க்கவும் இல்லை. ஹெச்எஸ்ஏ ஆரோக்கிய சேமிப்புக் கணக்கைக் குறிக்கிறது, மற்றும் ஹெச்எஸ்ஏ-தகுதியான திட்டங்களை HMO கள், PPO கள், EPO கள் அல்லது பிஓஎஸ் திட்டங்கள் இருக்கலாம். ஹெச்எஸ்ஏ-தகுதியான திட்டங்கள் ஐ.ஆர்.எஸ் மூலமாக வழங்கப்பட்ட குறிப்பிட்ட திட்ட வடிவமைப்புத் தேவைகள் பூர்த்தி செய்யப்பட வேண்டும், ஆனால் அவர்கள் பயன்படுத்தும் நிர்வகிக்கப்படும் பராமரிப்பு வகைகளின் அடிப்படையில் அவை கட்டுப்படுத்தப்படவில்லை.

உங்கள் நிலைமைக்கான சிறந்த ஆரோக்கியத் திட்டத்தைத் தேர்வு செய்வதற்கு, நீங்கள் ஆறு முக்கிய வழிகளில் சுகாதாரத் திட்டங்களை வேறுபடுத்தி புரிந்து கொள்ள முடியும், அவை ஒவ்வொன்றும் எவ்வாறு பாதிக்கப்படும் என்பதை நீங்கள் புரிந்து கொள்ள வேண்டும்.

HMO கள், PPO கள், EPO கள் மற்றும் பிஓஎஸ் ஒவ்வொரு ஆறு ஒப்பீட்டு புள்ளிகளின் அடிப்படையில் ஒவ்வொரு பணியையும் எப்படி திட்டமிடுகின்றன என்பதை நீங்கள் அறிந்து கொள்ள வேண்டும்.

வேறுபாடு புள்ளிகள்

HMOs, PPOs, EPOs மற்றும் POS திட்டங்களுக்கான ஆறு அடிப்படை வழிகள்:

நீங்கள் ஒரு முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவர் (PCP)
ஒரு நிபுணரைப் பார்க்க அல்லது வேறு சேவைகளைப் பெற உங்களுக்கு பரிந்துரை செய்யப்பட வேண்டுமா இல்லையா
நீங்கள் சுகாதார சேவைகளுக்கு முன்பே அங்கீகாரம் பெற்றிருக்கிறதா இல்லையா இல்லையா
உடல்நலத் திட்டம் அதன் வழங்குநரின் நெட்வொர்க்கிற்கு வெளியே நீங்கள் பெறும் பாதுகாப்புக்கு வழங்குவாரா இல்லையா
நீங்கள் உங்கள் உடல்நலக் காப்பீட்டைப் பயன்படுத்தும்போது நீங்கள் செலுத்தும் பொறுப்பே எவ்வளவு செலவு-பகிர்வு ஆகும்

காப்பீட்டு கோரிக்கைகளை தாக்கல் செய்யலாமா அல்லது ஆவணமாக்க வேண்டுமா இல்லையா

திட்டங்கள் ஒப்பிடுகையில்

உடல்நலக் காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மாநிலங்களிடமிருந்து மாறுபடும் மற்றும் சிலநேரங்களில் ஒரு திட்டவட்டமான திட்ட வடிவமைப்புக்கு உறுதுணையாக இருக்காது. இந்த அட்டவணையை பொது வழிகாட்டியாகப் பயன்படுத்துங்கள், ஆனால் நீங்கள் பதிவு செய்யும் முன் நீங்கள் பரிசீலித்து வருகிற ஒவ்வொரு திட்டத்திற்கும் நன்மைகள் மற்றும் பாதுகாப்பு சுருக்கம் பற்றிய நல்ல அச்சுகளைப் படியுங்கள். நீங்கள் ஒவ்வொரு திட்டமும் உங்களிடமிருந்து என்ன எதிர்பார்க்கிறீர்கள் என்பதையும், அதனிடிருந்து எதிர்பார்க்கலாம் என்பதையும் நீங்கள் அறிவீர்கள்.

	PCP தேவைப்படுகிறது	பரிந்துரைகளை தேவை	முன் அங்கீகரித்தல் தேவை	நெட்வொர்க் பராமரிப்புக்கு பணம் செலுத்துகிறது	செலவு பகிர்வு	உரிமைகோரல் கடிதத்தை நீங்கள் தாக்கல் செய்ய வேண்டுமா?
, HMO	ஆம்	ஆம்	பொதுவாக தேவை இல்லை. தேவைப்பட்டால், பிசிபி அதை செய்கிறது.	இல்லை	பொதுவாக குறைவாக	இல்லை
பிஓஎஸ்	ஆம்	ஆம்	வழக்கம் போல் இல்லாமல். தேவைப்பட்டால், பி.சி.பீ. அவுட் ஆஃப் நெட்வொர்க் பாதுகாப்பு வேறு விதிகள் இருக்கலாம்.	ஆமாம், ஆனால் PCP குறிப்பு தேவைப்படுகிறது.	நெட்வொர்க்கில் பொதுவாக குறைவாக இருக்கும், நெட்வொர்க்கிற்கும் அதிகமாக.	நெட்வொர்க் கோரிக்கைகளுக்கு மட்டுமே.
EPO- வை	இல்லை	இல்லை	ஆம்	இல்லை	பொதுவாக குறைவாக	இல்லை
PPO	இல்லை	இல்லை	ஆம்	ஆம்	குறிப்பாக உயர், குறிப்பாக வெளியே பிணைய பாதுகாப்பு.	நெட்வொர்க் கோரிக்கைகளுக்கு மட்டுமே.

மருத்துவர் தேவை

சில வகையான உடல்நலக் காப்பீடானது நீங்கள் ஒரு முதன்மை மருத்துவரைக் கொண்டிருக்க வேண்டும். இந்த சுகாதார திட்டங்களில், PCP இன் பங்கு மிகவும் முக்கியமானது, திட்டத்தின் பட்டியலிலிருந்து ஒருவரை நீங்கள் விரைவாக தேர்வு செய்யாவிட்டால் திட்டம் உங்களுக்கு ஒரு பி.சி.ஐ. HMO மற்றும் POS திட்டங்களுக்கு PCP தேவை.

இந்த திட்டங்களில் PCP உங்கள் முக்கிய மருத்துவராகவும், உங்கள் மற்ற அனைத்து சுகாதார சேவைகளையும் ஒருங்கிணைக்கிறது. உதாரணமாக, பி.சி.பீ. உங்களுக்கு உடல் ரீதியான சிகிச்சை அல்லது வீட்டு ஆக்ஸிஜன் போன்ற சேவைகளை உங்களுக்கு உதவுகிறது. நீங்கள் நிபுணர்களிடமிருந்து பெறும் பராமரிப்பையும் அவர் அல்லது அவள் ஒருங்கிணைக்கிறார்.

உங்கள் PCP ஒரு நிபுணரைப் பார்க்க வேண்டும் அல்லது ஒரு குறிப்பிட்ட வகையிலான சுகாதார சேவை அல்லது சோதனை தேவை இல்லையா என்பதை முடிவுசெய்கிறது, ஏனெனில் இந்த திட்டங்களில், உங்கள் PCP ஆனது, சிறப்பு ஆரோக்கிய பராமரிப்பு சேவைகளை உங்கள் அணுகலை கட்டுப்படுத்தும் வாயிலாக செயல்படுகிறது.

ஒரு PCP தேவை இல்லாமல் திட்டங்களில், சிறப்பு சேவைகள் அணுகல் ஒரு தொந்தரவு குறைவாக இருக்கலாம், ஆனால் உங்கள் கவனிப்பு ஒருங்கிணைப்பு இன்னும் பொறுப்பு உள்ளது. EPO மற்றும் PPO திட்டங்களுக்கு PCP தேவையில்லை.

பரிந்துரை தேவை

நீங்கள் ஒரு பிசிபி வேண்டும் என்று பொதுவாக சுகாதார திட்டங்கள் நீங்கள் ஒரு சிறப்பு பார்க்க அல்லது அல்லாத அவசர சுகாதார சேவை வேறு எந்த வகை பெறும் முன் உங்கள் PCP இருந்து ஒரு குறிப்பு வேண்டும். பரிந்துரையைத் தேவைப்பட்டால், மருத்துவ காப்பீடு நிறுவனம் செலவினங்களைச் செலவழிப்பதன் மூலம் நீங்கள் அந்த நிபுணரைப் பார்க்க வேண்டும் அல்லது அந்த விலையுயர்ந்த சேவை அல்லது பரிசோதனையைப் பெறுவீர்கள்.

இந்த தேவைக்கான குறைபாடுகள் ஒரு வல்லுநரைக் காணும்போது தாமதங்கள் மற்றும் ஒரு நிபுணரைப் பார்க்க வேண்டுமா இல்லையா என்பதைப் பற்றி உங்கள் PCP உடன் கருத்து வேறுபாடு ஏற்படுவதற்கான வாய்ப்புகள் ஆகியவை அடங்கும். கூடுதலாக, நோயாளிக்கு PCP விஜயத்திற்கும், விசேட விஜயத்திற்கும் தேவையான கோப்பிற்கான கூடுதல் செலவுகள் இருக்கலாம்.

தேவைக்கான நன்மைகள் உங்கள் கவனிப்பின் நிபுணத்துவ மற்றும் நிபுணத்துவ ஒருங்கிணைப்பு சரியான வகைக்கு நீங்கள் போகிறீர்களென உறுதியளிக்கிறது. நீங்கள் நிறைய நிபுணர்களைக் கொண்டிருந்தால், உங்கள் பிசிபி ஒவ்வொரு நிபுணர் உங்களுக்காக என்ன செய்கிறார் என்பதை அறிந்திருப்பார், மேலும் சிறப்பு-குறிப்பிட்ட சிகிச்சைகள் ஒருவருக்கொருவர் முரண்படுவதில்லை என்பதை உறுதிப்படுத்துகிறது.

HMO மற்றும் POS பரிந்துரைப்பு தேவைகளைப் பூர்த்தி செய்வது பொதுவானது என்றாலும், பாரம்பரியமாக PCP ரெபிரல்களே தேவைப்படும் சில நிர்வகிக்கப்பட்ட பாதுகாப்புத் திட்டங்கள் ஒரு "திறந்த அணுகல்" மாதிரியை மாற்றியமைத்துள்ளன, அவை உறுப்பினர்கள் திட்டத்தின் நெட்வொர்க்கில் உள்ள நிபுணர்களை ஒரு குறிப்பு இல்லாமல் இல்லாமல் பார்க்க அனுமதிக்கின்றன. நிர்வகிக்கப்படும் பாதுகாப்பு திட்டங்களைப் பற்றி பொதுமக்கள் இருப்பினும், உங்கள் சொந்த திட்டத்தின்போதும் அல்லது நீங்கள் கருத்தில் கொள்ளும் திட்டங்களுடனான நல்ல அச்சுப் பதிவிற்கும் மாற்று இல்லை.

முன் அங்கீகார

முன் அங்கீகாரம் அல்லது முன்னுரிமை அங்கீகாரம் தேவை என்றால், அந்த காப்பீட்டை பெற அனுமதிக்கப்படுவதற்கு முன்னர், சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனம் சில வகையான சுகாதார சேவைகளை நீங்கள் அனுமதிக்க வேண்டும். நீங்கள் முன் அங்கீகாரம் பெறவில்லையெனில், சுகாதாரத் திட்டம் சேவையை வழங்க மறுக்கலாம்.

நீங்கள் பெறும் சேவைகளை உங்களுக்கு உண்மையாகத் தேவைப்படுகிறதா என்பதை உறுதிப்படுத்துவதன் மூலம் உடல்நலத் திட்டங்கள் காசோலையை செலவழிக்கின்றன. நீங்கள் ஒரு PCP வேண்டும் என்று திட்டங்களில், அந்த மருத்துவர் நீங்கள் உண்மையில் நீங்கள் பெறும் சேவைகள் வேண்டும் என்பதை உறுதி செய்வதற்கு முதன்மையாக பொறுப்பு. ஒரு PCP (EPO மற்றும் PPO திட்டங்கள் போன்றவை) தேவைப்படாத திட்டங்கள் அதே இலக்கை அடைய ஒரு முன்முயற்சிக்கான கருவியாக பயன்படுத்தப்படுகின்றன: மருத்துவத் திட்டம் மருத்துவ தேவைக்கு மட்டுமே தேவைப்படும் மருத்துவத் திட்டம்.

சேவைகள் எந்த வகையான சேவைகளுக்கு முன்கூட்டியே அனுமதிக்கப்பட வேண்டும், ஆனால் உலகளாவிய ரீதியில் அவசரகால மருத்துவமனை அல்லாத சேர்க்கை மற்றும் அறுவை சிகிச்சைகள் முன்கூட்டியே அங்கீகரிக்கப்பட வேண்டும் என்பதற்கு திட்டங்கள் வேறுபடுகின்றன. எம்ஆர்ஐ அல்லது சி.டி ஸ்கேன், விலை மருந்துகள், மற்றும் வீட்டு ஆக்ஸிஜன் மற்றும் மருத்துவமனை படுக்கைகள் போன்ற மருத்துவ உபகரணங்கள் போன்றவற்றிற்காக பலருக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவைப்படுகிறது.

முன்கூட்டியே அங்கீகரித்தல் சில நேரங்களில் விரைவாக நடக்கும், டாக்டரின் அலுவலகத்தை விட்டு வெளியேறுவதற்கு முன்பாக உங்களுக்கு அங்கீகாரம் கிடைக்கும். அடிக்கடி, சில நாட்கள் எடுக்கும். சில சந்தர்ப்பங்களில், இது வாரங்களுக்கு எடுக்கலாம்.

அவுட் ஆஃப் நெட்வொர்க் கேர்ள்

HMOs, PPOs, EPOs, மற்றும் POS திட்டங்கள் அனைவருக்கும் வழங்கல் நெட்வொர்க்குகள் உள்ளன. இந்த நெட்வொர்க்கில் வைத்தியர்கள், ஆஸ்பத்திரிகள், ஆய்வகங்கள் மற்றும் பிற வழங்குநர்கள் ஆகியோர் சுகாதார திட்டத்துடன் ஒரு ஒப்பந்தம் அல்லது, சில சந்தர்ப்பங்களில், சுகாதாரத் திட்டத்தில் வேலை செய்கின்றனர். நீங்கள் அவர்களின் நெட்வொர்க்கில் இல்லாத வழங்குநர்களிடமிருந்து சுகாதார சேவைகளை கவரேஜ் செய்யலாமா என்பது பற்றி திட்டங்கள் வேறுபடுகின்றன.

நீங்கள் வெளியே உள்ள பிணைய மருத்துவர் அல்லது உங்கள் இரத்த சோதனை வெளியே வந்தால் பிணைய ஆய்வகத்தில் செய்து இருந்தால், சில சுகாதார திட்டங்கள் செலுத்த மாட்டேன். நீ வெளியே நெட்வொர்க் கிடைத்த கவனிப்புக்காக முழு மசோதாவையும் செலுத்துகிறாய். இதற்கு விதிவிலக்கு அவசர கவனிப்பு. பாதுகாப்பு திட்டம் உண்மையிலேயே அவசியமானதாகவும் அவசரநிலையாகவும் அமைந்திருக்கும் வரை (ஒரு பிணைய சேவை வழங்குநர் இன்னமும் உங்களுக்கு பணம் தரும் என்பதை நினைவில் கொள்ள வேண்டும், நீண்ட காலத்திற்கு வெளியே உள்ள பிணையமான அவசரகால அறையில் பெற்ற பாதுகாப்புப் பாதுகாப்பு திட்டங்கள் அவர்கள் என்ன கட்டணம் வசூலிக்கிறார்கள் மற்றும் என்ன உங்கள் காப்பீட்டாளர் செலுத்துகிறார்).

மற்ற திட்டங்களில், காப்பீட்டாளர் அவுட்-ஆஃப்-நெட்வொர்க் பராமரிப்புக்கு பணம் செலுத்துவார். இருப்பினும், நீங்கள் அதே நெட்வொர்க்கில் அதே கவனிப்பைப் பெற்றிருந்தால், நீங்கள் செலுத்திய விடயத்தை விட அதிகமாக செலவழிக்க வேண்டும்.

திட்ட வடிவமைப்பு இல்லாமல், உங்கள் உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் எந்தவொரு ஒப்பந்தமும் இல்லாமல் நெட்வொர்க் வழங்குநர்கள் வரவில்லை. உங்கள் POS அல்லது PPO காப்பீட்டுக் கட்டணம் ஒரு பகுதியை செலுத்தியிருந்தால், மருத்துவ வழங்குநர் அவர்களின் வழக்கமான கட்டணங்கள் மற்றும் உங்களுடைய காப்பீட்டு செலுத்துதல் ஆகியவற்றிற்கான வித்தியாசத்திற்காக உங்களை மன்னிப்பார். அவர்கள் செய்தால், அதை செலுத்துவதற்கு நீங்கள் பொறுப்பு. இது சமநிலை பில்லிங் என்று அழைக்கப்படுகிறது, மேலும் அவசரநிலை சூழ்நிலைகளிலும் கூட, பெரும்பாலான நாடுகளில் சட்டப்பூர்வமாக வெளியேறுகிறது.

காஸ்ட்-பகிர்ந்து

செலவு-பகிர்வு உங்கள் சொந்த சுகாதார செலவினங்களின் ஒரு பகுதியை செலுத்துகிறது-உங்கள் சுகாதார காப்பீடு உங்கள் உடல்நல காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் செலவழிக்கிறீர்கள். செலவுகள், copayments , மற்றும் coinsurance அனைத்து வகையான செலவு பகிர்வு.

உடல்நலத்திட்டங்கள் என்ன வகை மற்றும் அவை எவ்வளவு செலவு-பகிர்வு தேவைப்படுகின்றன என்பதில் வேறுபடுகின்றன. பொதுவாக, மிகவும் கட்டுப்படுத்தப்பட்ட சுகாதாரத் திட்டங்களானது குறைந்த செலவு-பகிர்வு தேவைகளை உங்களுக்கு வெகுமதி அளிக்கின்றன, அதே சமயம் அதிக ஊதியம் தரும் சுகாதாரத் திட்டங்கள், அதிக கழிப்பறைகள், நாணயங்கள், அல்லது copayments மூலம் மசோதாவின் பெரும்பகுதியை நீங்கள் எடுக்க வேண்டும்.

ஆனால் நேரம் செல்லும்போது இது மாறி வருகிறது. 80 மற்றும் 90 களில், HMO களை எந்த விலக்குமின்றி பார்க்கும் பொதுவானது. இன்று, HMO திட்டங்களை $ 1,000 + கழித்தல்கள் பொதுவானவை (தனிச் சந்தையில், HMO கள் பல பகுதிகளில் முக்கியத் திட்டங்களாக மாறிவிட்டன, பெரும்பாலும் $ 5,000 அல்லது அதற்கும் குறைவான செலவுகளுடன் வழங்கப்படுகின்றன).

உங்கள் செலவுகளில் ஒரு பகுதியை செலுத்தும் திட்டங்களில், நெட்வொர்க் வழங்குநர்களைப் பார்க்கும் போது, நீங்கள் வெளியே உள்ள நெட்வொர்க் டாக்டர்களைக் கண்டால் உங்கள் வெளியில் இருக்கும் பாக்கெட் கட்டணங்கள் பொதுவாக மிகவும் அதிகமாக இருக்கும் (வழக்கமாக இரட்டை) இருக்கும். உதாரணமாக, உங்கள் திட்டம் $ 1,000 விலக்கு என்றால், அது $ 2,000 வெளியே பிணைய பாதுகாப்பு விலக்கு.

உங்கள் திட்டத்தின் நெட்வொர்க்குக்கு வெளியில் செல்லும்போது, நீங்கள் வெளியே செல்லக்கூடிய பாக்கெட்டில் செலவுகள் (நாணயச் செருப்பு உட்பட) அதிகமாக இருக்கும். சில பிஓபி மற்றும் பிஓஎஸ் திட்டங்கள் உறுப்பினர்கள் வெளியே நெட்வொர்க் கவனிப்பு பெற போது வெளியே பாக்கெட் செலவுகள் ஒரு வரம்பற்ற தொப்பி மாறியது என்பதை உணர முக்கியம். திட்டத்தின் வழங்குநரின் நெட்வொர்க்கில் மட்டுமே பாக்கெட் செலவுகள் (ACA தேவைப்படும்) திட்டத்தின் தொப்பி மட்டுமே பொருந்தும் என்பதை அறிந்த வாடிக்கையாளர்களுக்கு மிகவும் விலையுயர்ந்ததாகும்.

தாக்கல் செய்வது

நீங்கள் பாதுகாப்பு அவுட் ஆஃப் நெட்வொர்க்கைப் பெற்றிருந்தால், உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் உரிமைகோரல் கடிதத்தை தாக்கல் செய்வதற்கு பொதுவாக நீங்கள் பொறுப்பாவீர்கள். நீங்கள் நெட்வொர்க்கில் தங்கினால், உங்கள் மருத்துவர், மருத்துவமனை, ஆய்வகம் அல்லது பிற வழங்குநர் எந்தவொரு தேவையான உரிமைகோரல்களையும் பதிவு செய்யும்.

நெட்வொர்க் பாதுகாப்பு இல்லாமல் மறைக்காத திட்டங்களில், உங்கள் காப்பீட்டாளர் செலவினங்களுக்காக நீங்கள் செலுத்துவதில்லை என்பதால் உங்களுக்கு அவசர சிகிச்சை அளிக்கப்படாவிட்டால், ஒரு கோரிக்கையை தாக்கல் செய்ய எந்த காரணமும் இல்லை.

உங்கள் வரி வருவாயில் உங்கள் மருத்துவ செலவினங்களைக் கழித்தால் (உங்கள் வருமானத்தில் 7.5 சதவிகிதத்திற்கும் அதிகமாக இருந்தால், இது 10 சதவிகிதம் அதிகரிக்கும் 2019 வரை ). அல்லது, நீங்கள் ஒரு ஹெச்எஸ்ஏ வைத்திருந்தால் , நீங்கள் உங்கள் ஹெச்எஸ்ஏ இருந்து முன் வரி நிதிகளுடன் (எதிர்காலத்தில் எந்த நேரத்திலும் அல்லது எப்போது அல்லது எப்போது வேண்டுமானாலும்) உங்கள் வரி வருவாயில் உங்கள் மருத்துவ செலவினங்களைக் கழிப்பதில்லை என நீங்கள் கருதினால், இருவரும் செய்யுங்கள், அது இரு மடங்காக இருக்கும்).

உங்கள் டாக்டர் பணம் எப்படி பெறுகிறார்

உங்களுடைய மருத்துவர் பணம் எடுத்திருப்பதை புரிந்துகொள்வது அவசியமான விடயங்களை விட பரிந்துரைக்கப்படும் சூழல்களுக்கு உங்களை எச்சரிக்கை செய்யலாம், அல்லது வழங்கப்படும் விட அதிக கவனிப்புக்கு நீங்கள் தள்ளப்பட வேண்டிய சூழ்நிலைகள்.

HMO இல், மருத்துவர் பொதுவாக HMO இன் ஒரு பணியாளராகவோ அல்லது தத்தெடுப்பு எனப்படும் முறையால் செலுத்தப்படுகிறார். கர்ப்பம் என்பது HMO உறுப்பினர்களுக்கு ஒவ்வொரு மாதத்திற்கும் ஒரு குறிப்பிட்ட தொகையை பணம் கொடுக்க வேண்டிய கடமை. ஒவ்வொரு மாதத்துக்கும் அந்த அங்கத்தினருக்கு அந்த மாதத்திற்கு சேவை தேவைப்படுகிறதா என டாக்டர் கணக்கிடுகிறார்.

தடையற்ற பணம் செலுத்தும் அமைப்புகள் ஒழுங்குபடுத்தாத சோதனைகள் மற்றும் சிகிச்சைகள் அவசியமற்றவை என்றாலும், தேவைப்பாடுகளுக்கு ஆர்டர் செய்ய அதிக ஊக்கத்தொகை இல்லை என்பதே தடையற்ற பிரச்சனையாகும். உண்மையில், மிகவும் இலாபகரமான நடைமுறை நோயாளிகள் நிறைய இருக்க வேண்டும் ஆனால் அவர்கள் எந்த சேவைகளை வழங்க முடியாது.

இறுதியில், HMO இல் தேவையான பராமரிப்பை வழங்குவதற்கான ஊக்கங்கள் நல்ல நோயாளி பராமரிப்பு, HMO உறுப்பினர்கள் ஆரோக்கியமான, பொதுத் தரம் மற்றும் வாடிக்கையாளர் திருப்தி தரும் தரவரிசைகளை வைத்து, மற்றும் தவறான முறையிலான அச்சுறுத்தல் ஆகியவற்றை வைத்து நீண்டகால செலவினங்களைக் குறைப்பதற்கான ஒரு நேர்மையான ஆசை.

EPO க்கள் மற்றும் PPO களில், ஒவ்வொரு முறையும் மருத்துவர்கள் ஒரு சேவையை அளிக்கிறார்கள். அவர்கள் ஒரு நாள் பார்க்கும் அதிக நோயாளிகள், அவர்கள் அதிக பணம் சம்பாதிக்கிறார்கள். மேலும், ஒவ்வொரு விஜயத்திலிருந்தும் ஒரு டாக்டரும், அல்லது மிகவும் சிக்கலான மருத்துவ முடிவெடுக்கும் ஒரு விஜயத்தின்போது செய்ய வேண்டிய காரியங்களும், அந்த விஜயத்திற்கு டாக்டர் அதிகமாக பணம் செலுத்துகிறார். பணம் செலுத்தும் ஏற்பாட்டின் இந்த வகை கட்டணம் சேவைக்கு அறியப்படுகிறது.

ஒரு கட்டணம் செலுத்துவதற்கான கட்டணம் செலுத்துவதற்கான ஏற்பாட்டின் குறைபாடு, இது தேவைப்படக் கூடியதைக் காட்டிலும் அதிக கவனம் செலுத்துவதற்கு டாக்டர் ஒரு நிதி ஊக்கத்தை வழங்குகிறது. உங்களுக்கு தேவைப்படும் கூடுதல் பின்தங்கிய வருகைகள், டாக்டர் அதிக பணம் சம்பாதிக்கின்றன. மேலும், டாக்டர் சிக்கலான வருகைக்கு அதிகமான பணம் செலுத்துவதால், நோயாளிகள் இரத்த பரிசோதனைகள், எக்ஸ் கதிர்கள் மற்றும் நீண்டகால பிரச்சினைகள் நீண்ட பட்டியலைக் கொண்டிருக்கின்றன என்பதில் ஆச்சரியமில்லை.

மக்கள் தேவைப்படுவதைக் காட்டிலும் அதிக கவனம் தேவை என்பதால், கட்டணம் செலுத்தும் சேவை கட்டணம் அதிகரிக்கும் வகையில் சுகாதார பராமரிப்பு செலவுகள் மற்றும் உயர்ந்த சுகாதார காப்பீட்டு பிரிமியம் ஆகியவற்றிற்கு வழிவகுக்கிறது.

மருத்துவ மற்றும் மருத்துவ உதவி

அமெரிக்க மக்களில் 36.7 சதவிகிதம் மருத்துவ அல்லது மருத்துவத்தில் பதிவு செய்யப்பட்டுள்ளது. இந்த அரசு நடத்தும் சுகாதார திட்டங்கள் உள்ளன. பாரம்பரியமாக, அரசாங்கமானது (மத்திய மருத்துவத்திற்கான கூட்டமைப்பு, மத்திய மருத்துவத்திற்கான அரசு மற்றும் மாநில அரசு) மருத்துவ சேவைகளை வழங்கும்போது நேரடியாக சுகாதார பராமரிப்பு வழங்குநர்களுக்கு வழங்கப்பட்டது.

ஆனால் சமீபத்திய தசாப்தங்களில், மருத்துவ மற்றும் மருத்துவத்தில் நிர்வகிக்கப்படும் கவனிப்புக்கு ஒரு சுவிட்ச் உள்ளது. 2014 ஆம் ஆண்டின் போதும், மருத்துவ உதவித்தொகையை விட மூன்று மில்லியனுக்கும் அதிகமானோர் மருத்துவ நிர்வகிக்கப்பட்ட பாதுகாப்புத் திட்டங்களில் (ஒன்று அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட சுகாதாரத் திட்டங்களுடன் மாநில ஒப்பந்தங்கள் இருந்தன; மாநிலங்களிலிருந்து அடையாள அட்டையை எதிர்க்கும், ப்ளூ கிராஸ் ப்ளூ ஷீல்ட் ஐடி கார்டுகளை enrollees பெறலாம் மருத்துவத் திட்டம்). 2017 ஆம் ஆண்டில், மெடிகேர் என்ரோலீஸில் மூன்றில் ஒரு பகுதியினர் பராமரிப்பு திட்டங்களை நிர்வகித்தனர் (மருத்துவ பயன்).

எது சிறந்தது?

நீங்கள் கட்டுப்பாடுகள் மற்றும் எவ்வளவு நீங்கள் செலுத்த தயாராக இருக்கிறோம் எவ்வளவு வசதியாக சார்ந்துள்ளது. உதாரணமாக, ஒரு ஆரோக்கிய திட்டம் உங்கள் விருப்பத்தை சுதந்திரமாக கட்டுப்படுத்துகிறது, உதாரணமாக, பிணைய பராமரிப்புக்காக அல்ல, நீங்கள் ஒரு நிபுணரைப் பார்க்கும் முன் உங்கள் மருத்துவரிடம் இருந்து பரிந்துரை செய்ய வேண்டும், இது குறைந்த கட்டணத்தில் பொதுவாக செலவாகும் செலவு பகிர்வு. இந்தத் திட்டத்தின் அதிகமான சுதந்திரம் திட்டம் அனுமதிக்கிறது, மேலும் நீங்கள் அந்த சுதந்திரத்திற்காக செலுத்த வேண்டியிருக்கும்.

நீங்கள் மிகவும் வசதியாக இருக்கும் இருப்பு கண்டுபிடிக்க உங்கள் வேலை ஆகும். உங்கள் செலவினங்களைக் குறைவாக வைத்திருக்கவும், நெட்வொர்க்கில் தங்கியிருக்கவும், உங்கள் பிசிபியில் இருந்து ஒரு நிபுணரைப் பார்க்க அனுமதிப்பதன் வரம்புகளைக் கவனிக்கவும் இல்லை என்றால், ஒருவேளை ஒரு HMO உங்களுக்காக உள்ளது. நீங்கள் செலவுகள் குறைவாக வைத்திருக்க விரும்பினால், ஆனால் ஒரு நிபுணருக்கு ஒரு குறிப்பு பரிந்துரைக்கப்பட வேண்டும், இது ஒரு EPO ஐ பரிசீலிக்கவும்.

மாதாந்திர தவணை மற்றும் செலவின பகிர்வு ஆகியவற்றில் நீங்கள் அதிகமாக பணம் செலுத்துவதில்லை என்றால், பிபிஒ உங்களுக்கு வளைந்து கொடுக்கும் நெட்வொர்க்கிற்கு செல்லுதல் மற்றும் ஒரு குறிப்பு இல்லாமல் நிபுணர்களைப் பார்ப்பது ஆகியவற்றை உங்களுக்கு வழங்குகிறது. ஆனால், PPO க்கள் அதிக விலை சேவைகளுக்கான காப்பீட்டாளரிடம் இருந்து முன்-அங்கீகாரத்தை பெற வேண்டிய கூடுதல் வேலைக்கு வருகின்றன, மேலும் அவை மிகவும் விலையுயர்ந்த விருப்பமாக இருக்கும்.

உங்கள் சொந்தக் கவரேஜ் (அதை உங்கள் முதலாளியிடம் இருந்து பெறுவதற்கு பதிலாக) வாங்குகிறீர்கள் என்றால், தனிப்பட்ட சந்தைத் திட்டங்கள் HMO மாதிரியை மாற்றியுள்ள நிலையில், உங்களிடம் எந்த PPO விருப்பங்களும் இல்லை. உங்களுடைய முதலாளிகளிடம் இருந்து நீங்கள் கவரப்படுகிறீர்களானால், உங்கள் திட்டத்தின் நோக்கம் பொதுவாக உங்கள் முதலாளியின் அளவைப் பொறுத்தது. பெரிய முதலாளிகள் கூடுதல் திட்ட விருப்பங்களை வழங்குகிறார்கள், அதே சமயம் ஒரு சிறிய முதலாளியை ஊழியர்கள் ஏற்றுக்கொள்ள அல்லது குறைக்க ஒரு திட்டத்தை வைத்திருக்கலாம்.

ஒரு வார்த்தை இருந்து

கிட்டத்தட்ட அனைத்து நவீன உடல்நல காப்பீட்டு திட்டங்களும் பராமரிப்பு திட்டங்களை நிர்வகிக்கின்றன, ஆனால் வழங்குநர் நெட்வொர்க்கின் அளவின் அடிப்படையில் கணிசமான மாறுபாடு உள்ளது மற்றும் அங்கத்துவ பயன்பாட்டிற்கான திட்டங்கள் தேவைப்படும்.

கீழே வரி: சரியான சுகாதார திட்டம் வகை இல்லை. ஒவ்வொருவரும் நன்மைகள் மற்றும் வரம்புகளுக்கு இடையில் ஒரு வித்தியாசமான சமநிலை புள்ளியாகவும், நிறைய செலவினங்களை செலவழிக்கவும் செலவழிக்கிறார்கள். PPO, EPO, HMO மற்றும் POS ஆகியவற்றுக்கு இடையேயான வித்தியாசத்தை புரிந்து கொள்ளுங்கள், உங்களுக்கும் உங்கள் குடும்பத்திற்கும் சிறந்த முறையில் வேலை செய்யும் ஆரோக்கிய காப்புறுதி திட்டத்தை எவ்வாறு தேர்வு செய்வது என்பது முதல் படியாகும்.

> ஆதாரங்கள்:

> Congress.gov. HR1 - நிதி ஆண்டு 2018 வரவு செலவுத் திட்டத்தின் ஒப்புதல் தீர்மானம் II மற்றும் V தலைப்புகள் சமரசம் வழங்க ஒரு சட்டம் >. 12/22/2017 இயற்றப்பட்டது.

> கபா, சார்லஸ். ACA Signups, ஒரு பட்டய முழு அமெரிக்க மக்கள் தொகைக்காக உடல்நலம் பாதுகாப்பு பிரேக்அவுட். மார்ச் 2016.

> HealthCare.gov, சுகாதார காப்பீட்டு திட்டம் மற்றும் நெட்வொர்க் வகைகள்: HMO கள், PPO கள் மற்றும் மேலும்.

> கைசர் குடும்ப அறக்கட்டளை, மருத்துவ பயன்முறை ஸ்பாட்லைட் 2017: பதிவு சந்தை புதுப்பிப்பு. ஜூன் 2017.

> கைசர் குடும்ப அறக்கட்டளை, மொத்த மருத்துவ மேலாண்மை மேலாண்மைப் பதிவு, 2014.